상담실에서 자연스럽게 분석 상담을 받고 있는 모습(영화 속에서 인용) 

 조현병: 아직도 다하지 못한이야기

치료자(필자)는 지금까지 블로그에서 조현병(정신분열증)에 대해서 20개의 글을 썼다. 그러나 조현병에 대해서 아직도 다하지 못한 이야기가 있다. 그것은 바로 1955년에 약물이 등장하기 이전에 미국에서 1930년대 후반부터 1940년대 초반까지 조현병 치료에서 유행을 했던 신체적인 치료들에 대해서 그리고 1897년에 독일의 정신의학의 아버지인 에밀 크레펠린(Emile Kraepelin)이 조발성 치매(조현병의 첫 이름)는 감정장애가 아니고 사고장애라고 발표하면서 사춘기 청소년들의 뇌의 질병으로 치료 확률이 2% 라는 발표로 정신의학에 등장하게 된다, 그리고 1980년에서 1990년대까지 하버드의 의과대학 정신과의사들의 실험실에서 양전자 방출 단층 자기공명(PET) 기법으로 심리적 상처에 대헌 실험 연구들을 통한 결과들이 심리치료에 새로운 주목을 받게 된다. 이 블로그에서는 조현병의 치료 초반기에 등장한 전기쇼크(ECT) 치료, 인슐린 쇼크 치료 그리고 심리외과수술 치료(전두엽 절제수술) 그리고 1955년에 등장한 약물 치료들의 진화에 대한 이야기, 그리고 조현병이 왜 하필 사춘기에 등장하는가? 왜 감정장애가 아닌 사고장애인가? 에 대한 특징들이 재조명된다. 그리고 하버드 의과대학 정신과교수이자 정신분석가인 주디스 허만(Judis Herman)의 지도하에서 10년 동안 실험실에서 밴 더 콜크(van der Kolk)와 동료 연구진이 심리상처에 대한 실험 연구의 결과들과 조현병에 대한 정신분석 심리치료사들의 연구들과 치료들과 비교로 소개되어질 것이다.

 정신병에 대한 치료는 크게 두가지로 양분되어진다. 정신건강 의학과(과거에 신경 정신의학)와 역동적 정신의학이다. 전자는 약물치료가 핵심이다 후자는 약물을 사용하지 않는 대화 치료가 핵심이다. 후자의 등장은 신경학자인 프로이트(Freud)에 의해서 시작되었다. 즉 정신분석가들이다. 정신분석가들은 의과대학 정신의학과 출신으로 다시 정신분석학교를 졸업하고 자신의 스승으로부터 개인적인 수련치료를 장기간 받은 사람들이다. 이들은 정신과의사이자, 정신분석가가 된다. 프로이트가 정신분석 학교에 의과대학을 졸업하지 않는 사람들을 허용하면서 미국을 제외한 유럽의 국가들은 의과대학을 졸업하지 않는 전문가들이 입학이 허용되었다, 그 결과로 유럽의 정신분석가들의 40%가 의과대학을 졸업하지 않는 정신분석가들이었다(Ellenberger, 1970),

그러나 특별이 미국에서는 1911년에 뉴욕 정신분석 학교를 세운 미국의 첫 번째 정신과의사이자 정신분석가인 아브라함 브릴(Abraham Brill)이 주도한 미국 정신분석 학회가 1925년에 정신분석학교에는 정신과 의사들만 허용한다 라는 법안을 통과시켰다. 단 조건부 입학은 허용되었다. 의과대학 정신과 출신이 아닌 사람들은 정신분석 학교를 졸업하고 나서 반드시 심리치료학과를 졸업한다면 정신분석가 자격이 허용되었다(Aron, 1999). 이러한 문제 때문에 미국의 평신도 정신분석 학회가 1950년에 소송을 제기하게 되었다. 그 소송의 결과 심리치료학을 전공한 심리학자들, 임상사회 복지학과 출신들 그리고 정신의학 간호사로써 5년 이상 경험의 임상간호사들(정신의학 간호전문가의 약자: PMHCNS)에게 정신분석학교에 입학이 허용되어진다. 정신과의사이자 정신분석학자들은 당연히 환자들에게 약물 치료 처방을 할 수 있다, 대신에 치료심리학과 출신들은 환자들의 약물 처방을 할 수 없다. 만약에 약물 치료를 하려고 하면 약물학과 몇 가지 과목을 이수해서 자격증을 따야 한다 그러나 대부분의 심리치료학과 출신들은 약물을 다루지 않는다. 그 이유는 프로이트가 정신분석학을 창조하면서 정신분석을 신경증 치료에 제한을 했다. 그는 전이 신경증과 나르시즘 신경증으로 분류를 한다. 나르시즘 신경증은 심한 성격장애자들과 정신증 환자들 즉 조울증, 편집증, 조현병 환자들로써 카우치에 누워서 자유연상을 할 수가 없다. 즉 전이가 형성되어 지지 않는다 라고 지적하고 충동적이고 좌절에 참을성이 약해서 대화가 어렵다 라는 이유였다. 그는 신경증의 치료에는 약물을 사용하지 않았다. 따라서 정신분석가들은 약물을 사용하지 않는 프로이트의 전통을 따라갔다.

 여기에서 약물에 대한 이야기를 잠깐 멈추고 조발성 치매가 뇌의 질병인가? 혹은 사회적인 적응 부진의 결과로 생긴 질병인가? 에 대한 논란들과 연구들로 방향을 돌려보자, 뇌의 질병이라면 약물로써 치료해야 한다 즉 심리치료는 효과가 없다, 그러나 사회적 적응의 실패로 본다면 약물보다 사회적 적응의 부진의 기능을 수정하고 새로 배우게 하면 조현병을 극복할 수 있다 라는 연구들이 등장하게 된다.

 1908년에 제 1 회 국제정신분석 총회가 독일의 살즈부르그(Salzburg)에서 3일 동안 개최되었다. 여기에서 두 명이 정신분석가에 의해서 조발성 치매에 대한 연구 논문들이 발표된다. 정신과의사로서 정신분석가인 칼 융(Carl Jung)의 조발성 연구: 심리 독극물 그리고 역시 정신과의사이자 정신분석가인 칼 아브라함(Karl Abraham)의 조발성 치매: 정신분석학적인 연구이다. 융(Jung)은 조발성 치매를 뇌의 질병으로 정의를 했다 고로 정신분석으로 치료되어질 수 없다 라고 한정하고 그는 그 이후에 정신분열증에 대한 연구는 하지 않았다 대신에 신경증 치료에만 전념하게 된다. 반면에 아브라함(Abraham)은 정신분열증은 출생 직후에 엄마와 양육의 과정에서 생긴 문제로 보고를 했다. 정신분석가들이 아브라함이 문을 열어 놓은 심리적인 원인에 대한 연구로 이어지게 된다.

 두 번째, 조발성 치매에 대한 전설적인 연구가 등장하게 된다. 19세기 이전까지는 정신병 수용소(lunatic asylum)라는 이름으로 환자들을 감금하고 발짝 환자들을 쇠사슬로 채우고 구금을 했다. 그러나 1849년에 설립된 스위스의 부르고졸리(Burgholzli) 대학정신병원에서 처음으로 현대적인 연구와 치료를 시작하게 된다. 이 병원에서 5대 총장으로 30년동안 봉사하면서 조발성 치매를 연구한 전설적인 인물인 유진 블루러(Eugen Bleuler)가 등장한다. 그는 조발성 치매를 16년 동안 연구를 해서 1911년에 조발성 치매는 잘못된 명칭이다 대신에 정신분열증(schizophrenia)이라는 이름으로 개칭을 했다. 한 개의 종류가 아니고 여러 개의 유형의 정신병이다 즉 눈에 띄지 않게 장기간 동안 서서히 진행되는 만성적인 사춘기형 정신분열증(조현병), 의심하고 경개심이 눈에 띄는 급성적으로 발병하는 편집증 정신분열증(조현병) 그리고 신체적 움직임이 없는 이상한 자세의 망상인 긴장형 정신분열증(조현병) 그리고 위의 3개의 종류에 해당되지 않는 기타 정신분열증(조현병)으로 구분을 했다. 블루러는 정신분열증(조현병)은 생각과 생각들 사이에 분열인 연상의 분열, 사랑과 미움과 같은 서로 반대가 되는 양가 감정의 분열, 더 붙여서 감정과 생각 사이에 연결의 분열, 그리고 내면 속으로 철회해서 혼자만의 상상속에서 살고 있는 내폐증(자폐증)으로 정신분열증(조현병)의 특징은 4A(위의 4가지 영어의 첫 글자)로 요약을 했다. 그는 정신분열증(조현병)의 치료 비율을 60%로 그리고 완화와 재발로 병원에 입원과 퇴원을 반복하는 환자들이 18% 그리고 평생 병원에 입원하는 환자를 22%로 발표를 했다. 이 연구는 정신분열증(조현병)에 대한 획기적인 연구로 확정이 된다. 지금도 4A는 간편 진단으로 사용한다. 그의 연구는 55년 후에 정신과의사이자 정신분석가인 윙(Wing)의 40명의 여성 정신분열증 환자들(조현병)을 40년 동안 추적 연구한 결과 67%가 회복, 26% 가 정신병원에 퇴원과 입원의 반복 그리고 7%가 평생정신병원에 입원으로 나타났다. 여기에서 2%의 정신분열증(조현병)의 치료가 60%, 그리고 67%로 치료의 회복에 대한 희망으로 심리치료의 길이 열리게 된다.

 이어서 조발성 치매는 전 세계의 정신건강 학자들의 도전을 받게 된다. 미국의 정신의학의 아버지로서 존경받게 된 아돌프 메이어(Adolf Meyer)가 그 첫 번째 인물이다. 그는 스위스 바젤 의과대학 정신과 출신으로 미국에 이민을 와서 존 홉킨스 의과대학에서 정신의학과를 설립하고 헨리 필립(재정 지원자의 이름) 정신병원을 설립하게 된다. 그는 조발성 치매가 뇌의 질병이 아니고 유아의 양육의 과정에서 생물학적인 유전적 기질, 성장의 과정에서 심리학적인 문제들 그리고 가족구성원들과 동료들과 관계의 사회적 요인 등으로써 생긴 심리-생물-사회적인 요인의 환경적인 핵심 요인으로 생긴 정신병으로 보았다. 1952년에 그가 주도한 미국의 첫 정신의학 통계와 진단 분류 지침서인 DSM-Ⅰ에서 정신분열증을 반응행동성(reaction schizophrenia) 정신분열증(조현병)으로 이름이 붙여졌다. 반응행동성이라는 꼬리표는 정신분열증(조현병)이 심리치료로서 치료되어질 수 있다 라는 확신을 정신건강 전문가들에게 심어주게 된다.

여기에서 또 한 사람이 등장한다. 바로 러시아의 생리학자인 파블로프(Pavlov)이다. 그는 정신분열증(조현병)에 대해서 5개의 논문을 썼다(Arieti, 1974, 정신분열증의 해석을 보라). 파블로프는 개의 위에 구멍을 뚫어 위액과 침의 양을 측정했다 개한데 고기를 주면 침을 흘린다 여기에 0.5초 전에 벨(종소리)을 울리고 나서 고기를 주는 것을 반복하면 개는 벨 소리에 침을 흘리게 된다. 즉 고기 à 침이 벨 à 침으로 연결되어져서 벨 소리를 듣게 되면 침을 흘리게 된다. 이것은 뇌의 회로에서 고기와 침의 회로에서 밸 소리와 침의 회로가 연결되어져서 학습이 일어나게 된다 라는 것을 실험으로 증명해서 1904년에 전 세계의 의학 총회에서 발표한 공로로 노벨상을 수상하게 된다. 즉 학습은 뇌의 신경회로에서 기존의 연결에서 새로운 연결 회로가 형성되어진다 라는 것이다 그의 이론은 이후에 컴퓨터의 등장으로 증명이 된다. 그는 1932년-1935년 사이에 조현병(정신분열증)에 대한 논문들을 5편을 발표하게 된다. 그의 논문에서 조현병(정신분열증)은 뇌의 질병이 아니고 심리적인 원인에 의해서 등장한다 즉 뇌의 회백질의 정보처리 과정이 뇌간, 소뇌와 시상하부에 커뮤니케이션의 단절로써 생긴 질병으로 심리적인 상처에 의한 기질적인 요인으로 보았다. 그러나 이것이 장기화되면서 결국은 뇌의 독극물의 형성으로 뇌의 질병으로 악화된다(아래에서 하버드 의과대학 정신과 실험연구들을 보라). 그의 연구는 조현병의 초반기에 심리치료가 가능하지만 만성으로 악화된 장기화된 조현병은 뇌의 질병에 가깝다 라는 이론으로 조현병의 심리치료에 길을 열어주게 된다.

 다시 프로이트의 이론으로 되돌아가보자. 프로이트의 신경증 치료 이론을 수정하고 응용을 하는 정신분석가들이 심각한 성격장애들 그리고 조현병 치료에 도전하게 되면서 약물을 사용해야 하는가? 라는 문제들이 등장하게 된다. 정신과의사이자 정신분석가인 어네스트 심멜(Ernest Simmel)이 미국 이민으로 1946년에 L.A. 정신분석학교를 세우고 조현병 치료에 도전하면서 프로이트의 카우치 사용을 하지 않고 서로 마주보고 앉아서 대화를 하는 기법을 사용하게 된다. 이러한 치료 기법이 뉴욕의 정신분석가들이 사용하게 되면서 보드라인 장애들과 편집증 그리고 조현병의 치료에 사용하게 된다(Stone.1893: 정신분열증 치료: 분석적 치료의 접근을 보라).

여기에서 강조하고 싶은 것은 정신분석 치료에서는 약물을 주된 치료로 사용하지 않는다. 그 이유는 약물과 정신분석을 함께 치료하게 되면 그 환자의 치료 효과가 약물 때문인가? 심리치료 효과 때문인가? 를 구분할 수가 없게 된다. 조현병 환자들의 증세들이 근본적으로 뇌의 원인이 아니고 사회생활에 부정적으로 인해서 등장한 것으로 본다 라는 학자들의 연구들의 등장으로 약물보다 사회적 기능의 수정과 보완에 초점이 맞춰지게 된 것이다.

즉 약물은 초반기에 사용해서 치료실에 나오도록 하는 보조 치료로 사용한다. 심각한 충동적이고 환각적인 조현병 환자들은 약물에 의해서 증세들이 약화되고 충동에 참을 수 있게 되면서 심리치료실에 나와서 대화를 할 수 있다는 이점 때문에 약물을 치료의 주된 목적이 아니고 대화 치료의 보조로서 사용한다. 이후에 약물을 조금씩 줄이면서 약물의 기능 대신에 자아의 기능의 개발로써 약물을 사용하지 않고 자아의 힘으로 대체시키는 것이 치료의 핵심으로 되어있다(Bernheim,1979: 정신분열증 환자, 원인, 증세들, 치료들을 보라).

 이것은 신체적으로 건강한 사람들이 상처를 입게 되면 약물을 복용한다 그리고 그 약물의 도움으로 신체가 건강을 회복하면 약물을 필요가 없게 된다. 정신병 역시 건강하게 되면 약물을 필요 없이 사회생활을 할 수 있게 되어야 한다, 정신과 장애들은 사회적 적응 과정에서 생긴 기능적인 질병으로 보기 때문에 사회적 기능이 회복되면 약물이 필요 없기 때문이다.

필자는 치료심리학을 전공했기 때문에 약물에는 주의관심을 소홀히 해 왔다. 다시 말해서 5년전까지는 21권의 조현병에 대한 정신의학 서적들 안에서 약물 관련 부분은 뛰어넘어서 읽고 정리하지 않았다. 그런데 5년 전부터 필자가 약물들을 포함한 저서들을 읽고 정리한 하기로 했다 그 때부터 5년 동안 11권의 조현병 저서들을 읽으면서 약물과 신체치료 즉 전기쇼크, 인슐린 쇼크 그리고 심리외과수술(전두엽 절제 수술 치료) 치료 등에 대해서 그리고 조현병에 사용되는 약물들을 공부를 하기로 했다. 그 이유는 이들 치료들을 실제 치료에서 사용하지 않는다고 해도 알고 있으면서 사용하지 않는 것과 모르고 사용하지 않는 것은 천지차이가 난다 라는 생각에서 약물과 그리고 신체적 치료들을 읽고 정리를 하게 되었기 때문이다(필자가 가지고 있는 약 1000권의 정신의학 서적들 중에서 총 32권의 조현병의 저서들이 모두 우리나라말로 번역되어져 있다. 필자의 홈 페이지에서 전문 서적 안내를 보라).

다른 블로그에서 여러 차례 언급한 것처럼 20세기 초반기에 미국에서 정신병 환자들이 초만원이었다. 이민 사회에서 엄마가 자녀 양육으로 집 안에서 살림에 전념할 수 없었다. 고로 부부의 맞벌이로 자녀들은 1명-2명으로 제한되고 유아원, 영아원이 등장하면서 양육이 엄마의 손을 떠나게 되고 신체적인 돌봄으로 초점이 맞춰지게 되면서 유아기에 심리적 안전과 안정의 취약점에 노출되면서 정신병 환자들이 폭발하게 된다.

다시 조현병으로 되돌아가서 20세가 초반에 미국에서 조현병의 치료에 정신분석가들의 도전을 재조명해보자.

정신분석에서 사회 문화적인 약점을 강조한 신프로이트 학파의 셀리번(Sullivan), 프롬(Fromm), 호르니(Horney), 톰슨(Thompson)들의 추축으로 등장한 대인관계 정신분석이다. 그들은 1943년에 뉴욕에서 대인관계 정신분석학교인 월리엄 알랜 화이트 연구소(William Alson White Institution)를 설립한다. 이들 중에서 특별히 셀리번은 조현병에 정신분석의 길을 열어주게 된다. 그는 조현병을 뇌의 질병이 아닌 유아들의 양육 환경에서 생겨난 가족 관계의 혼란으로 보았다. 즉 의사소통의 부진과 대인관계의 결함으로 사회의 적응 과정에 생긴 질병으로 보았다.

그들 중에 독일에서 정신과의사로 미국에 망명한 프롬-레이크만(Fromm-Reichmann)이 주축으로 정신분석가들 바로 그들이다 즉 하버드 의과대학 정신과의사로 정신분석가가 된 하놀드 실(Harlod Searles), 스탠포드 의과대학 정신과의사로 정신분석가인 오토 윌(Otto Will), 예일 의과대학 정신과의사로 정신분석가인 웨인 팬톤(Wayne Fenton) 그리고 예일대학 정신과 교수로 정신분석가인 토마스 맥글라한(Thomas McGlashan)이 1936년에 메릴랜드의 로크빌에서 125그루의 밤나무골에서 시작된 체스트낫 롯지(chestnut Lodge)의 정신병원에서 약물이 없이 순수한 정신분석 치료로써 미국에서 정신병원에서 첫 조현병에 정신분석 치료가 시작된다.

프롬-레이크만(Fromm-Reichmann)은 1946년 논문에서 정신분열증 엄마 라는 신조어를 만들어냈다. 그녀의 성공적인 치료로써 이후에 콜로라도 대학에서 인류학 교수가 된 조안 그린베르그(Joanne Greenberg)는 1964년에 그녀의 자서전 “나는 결코 장미의 정원을 약속하지 않았다”라는 책으로 그리고 그녀의 저서는 1976년에 영화로 만들어져서 조현병이 약물치료가 아닌 정신분석 심리치료로 회복되어질 수 있다 라는 세상에 알려지게 되었다.

그러나 위와 같은 몇몇 정신분석가들의 치료로써 정신병 환자들의 치료는 감당할 수 없게 되었다. 그 시점에서 1930년대 후반과 1940년대 초반기에 전시쇼크 치료(ECT)가 미국에 소개되어지게 된다.

이제 전기 쇼크 치료로 이야기의 방향을 돌려보자. 발작적 쇼크 치료는 처음 시작이 약물학적인 방법들로써 등장하게 된다. 헝가리의 정신과의사인 본 메두나(Von Meduna, 1937)에 의해서 처음으로 소개되어졌다. 본 메두나(Von Meduna)는 조현병 환자와 간질병 환자 사이에 비교에서 간질병 발짝을 가진 환자는 깨어나서 기억이 없다 라는 것에 착안을 했다. 조현병 환자들이 너무 많은 사소한 생각들과 고민과 고통으로 불면증의 문제, 주의집중 등등의 문제들의 홍수 속에서 투쟁하고 있다 라는 것에 착안해서 인공적으로 간질병을 생산하는 것이 조현병 환자에게 유익하게 된다 라는 아이디어였다.

정신의학 안에서 약물학적인 발작 치료는 한 개의 심각한 흠을 가지고 있었다. 발작이 주사 후에 즉각 일어나는 것이 아니고 간단한 인터벌 기간 이후에 그 환자는 의식을 회복하게 된다. 이 기간 동안에 환자는 두려움을 경험하고 그리고 극단적인 집중력의 불쾌감의 느낌을 경험한다. 이것의 단점을 보완해서 전기 쇼크 치료가 등장하게 된다.

전기 발작 치료(ECT)는 1938년에 이태리의 로마 의과대학 정신의학과 교수인 우고 셀레티(Ugo Cerletti)와 루시오 비니(Lucio Bini에 의해서 소개되었다. 즉 전기 쇼크 치료가 즉각적으로 약물 쇼크 방법의 단점을 대체하게 된다

한 개의 단순한 기계는 비니(Bini)에 의해서 고안된 모델이었다. 전기 단추가 그 환자의 양쪽 관자놀이에 붙이게 된다 그리고 전기의 일정한 흐름을 통과하게 된다. 그 흐름의 양과 그리고 지속 기간이 측정되어진다. 그 범위는 0.1초에서 0.5초 동안 70볼트에서 120볼트의 범위이다. 70볼트의 작은 발작 그리고 120볼트의 큰 발작이 그것이다. 그러나 큰 발작이 치료적으로 효과가 있다 라는 것이 밝혀진다. 1주일에 3회의 치료 회기로 평균 20회의 치료로 2개월의 전기쇼크 치료가 조현병 환자에게 주어진다.

 전기 쇼크 치료의 과정은 전기 투여 양으로 0.2초 동안에 70볼트를 추천했다. 볼트가 만약에 발작이 일어나지 않으면 일정 시간 안에서 그리고 한 개의 증가로 120볼트까지 첨가되어진다. 그 환자는 치료 직전에 식사를 해서는 안 된다. 틀니(의치), 머리 핀 그리고 다른 금속 대상들이 제거되어야 한다. 작은 발작이 이빨 공간의 붕괴를 막기 위해서 그 입 안에서 부분적인 의치는 남겨놓게 된다. 울퉁불퉁한 간격의 치아가 깨지는 것을 방지하기 위해 입안에 부분 틀니를 남긴다. 모든 약물들은 중지되어져야 한다. 방광은 비워져야 한다.

 그 치료를 하는 날 아침에 모든 신경 안정제 약물들이 중지되어진다. 입 벌리기 기구가 사용되어진다. 그 환자로 하여금 혀를 깨물지 못하게 하기 위함이다. 참가자들에 의해서 몸통과 사지들이 부드럽게 이완되어진다. 근육 이완을 얻고 그리고 골절을 피하기 위해서 실제 (근이완약(筋弛緩藥)으로서 대체되었다. 이 물질은 한 개의 정맥 주사로 마취제와 혼합되기 때문에 마취과 의사의 도움이 필수적이다.

 ECT로써 얻어진 결과들은 특별히 환자의 질병이 최근에 시작된 (일반적으로 1년 이하) 환자의 경우는 대단히 인상적이었다. 많은 사례들 안에서, 그 분명한 증세들이 – 예를 들어서 망상들, 환각들, 관계 망상들, 긴장형 망상 자세들이 사라진다. 그 환자는 한층 더 협력적이고 그리고 곧 사회 생활을 할 수 있다(Arieti, 1974).

증세들을 전기 쇼크 치료가 어떻게 치료 효과를 생산할 수 있는가? 하는 연구 결과들을 보고한 연구 논문들이 50개 이상이 등장을 했다. 그들 중에서 27개가 신체적인 요인 때문이고 그리고 23개가 심리적 요인 때문이다. 그러나 확정된 것은 없다. 아르에티(Arieti 1974)는 이러한 전기 쇼크의 효과를 머리 속에서 과도한 걱정 근심의 근원이 되는 갈등의 상실로 인해서 불안의 제거로 보고 있다.

 두 번째로 인슐린 쇼크 치료로 돌아가보자. 인슐린 치료는 비엔나 의과대학 정신과 의사로서 미국에 이민 온 맨드레드 사켈(Manfred Sakel)이 1936에 소개되었다. 이후에 1930년대와 1940년대 기간 동안 사용되었다. 그 과정은 점진적으로 대량으로 인슐린을 투여하는 것으로 구성된다. 초반기에 10유니트에서 15유니트로써 시작한다 그리고 환자가 심각한 저혈당 쇼크를 감내할 때까지 그 투여양을 증가시킨다. 그것이 혼수상태가 특징이 된다 그리고 덜 빈번하게 간질 발짝을 일으킨다. 보통 혼수상태는 100에서 150유니트이다. 혼수상황은 4시간 혹은 5시간 안에서 보통 종결이 된다. 만약에 그 환자가 마실 수 있다면 구강으로 혹은 튜브 수유를 통해서 혹은 혈당, 즉 설탕이 이 한 개의 정맥주사를 통해서 주어진다. 종결은 0.33에서 1mg의 정맥주사 혹은 피하지방 주사로 혈당 사용을 통해서 얻어지게 된다. 일반적으로 소량이 그 환자를 일깨운다 그 때 그 환자는 설탕 용액을 마실 수 있게 된다.

최소 20회에서 최대 80회까지 혼수상태가 일반적으로 생산되어진다 항상 적어도 1주일에 3회의 빈도수에서 생산되어진다. 노인들 환자들, 심장혈관, 신장염, 호흡기 조건들, 임산부 혹은 다른 불구 적인 질병을 가진 사람들은 인슐린 치료를 위해 추천되지 않는다.

 인슐린 쇼크 치료는 한 개의 정상적인 병원의 세트 안에서 요구된다. 다시 말해서 그것은 사무실 치료를 위해서는 적당한 사용의 과정이 아니다. 그것의 상대적인 기법의 어려움 때문에 그것이 ECT에 의해서 대체되어졌다. 그러나 일부 연구학자들은 인슐린 회복이 ECT와 함께 얻어진 것보다 우월하라고 주장하는 학자도 있다(Arieti, 1974).

 세 번째로 심리외과 수술로 들어가보자. 위의 두가지 방법에 실패했을 때 마지막 방법으로 뇌의 전두엽 절재수술이 유행을 했었다. 이 수술 치료는 우연히 동물실험에서 아이디어를 얻게 되었다. 동물 실험실에서 실험을 하던 제이곱슨(Jacobson)과 풀턴(Fulton)이 원숭이들을 실험실에서 실험을 하면서 이들 원숭이들이 그들에게 실험 직후에 보수가 주어지지 않으면 짜증을 내고 성질을 부리면서 소동을 일으켰다. 그들이 이 원숭이의 행동을 달래기 위해서 전두엽을 절제 수술을 한 이후에 그들이 고분고분해지고 온순해서 말을 잘 듣게 되었다 라는 것을 알게 된 포르투갈의 정신과의사인 에가스 모니저(Egas Moniz)가 1935년에 이 방법을 조현병 환자들에게 적용하기로 한 것이다. 그는 20명의 환자들에게 전두엽 절제 수술을 진행을 했다. 그리고 우호적인 결과를 보고를 했다.

 1941년에 미국의 신경정신과의사인 프리맨(Freeman)과 신경외과 의사인 와트(Watts)가 모니처의 방법을 개선해서 미국에 소개를 했다. 그것이 미국에서 유행을 하게 된다. 수술 후에 환자는 조용해지고 불안에서 구원을 받는 것으로 보고되었다 그러나 그들의 행동을 자세히 관찰하게 될 때 그들은 과거의 복잡한 업무 혹은 추상적인, 상징적인 일들에는 어려움 때문에 배제되었다. 그러나 이러한 수술은 영구적인 회복불능으로 치료의 마지막 수단으로 이용되어졌다. 건강할 때의 성격 그리고 정신증 성격 그리고 수술을 받은 후에 약간의 성격의 변동을 제 3의 성격이라고 부른다.  이 세 번째 성격은 감정의 감소 그리고 환경과 자극에 즉각적인 반응 증가이다. 그들이 더 잘 협력적이다 그리고 파괴적인 행동을 보여주지 않는다 혹은 노여움의 공격을 하지 않는다. 그러나 주도적인 능력이 부족하고 예견이 부족하고 도덕적 판단이 부족하다, 이들은 정신분석에서 심층 심리의 분석과 치료에는 적당하지 않다(Arieti, 1974).

이제 1955년에 미국에 소개된 약물 치료에 대한 이야기로 되돌아가 보자. 정신의학에 약물 치료의 등장은 오래전에 등장을 했다.

16세기 초반에 포르투칼에서 총독의 의사였던 그레시아 데 오르타(Garcia de Orta)가 그가 극동에서 보냈던 30년 동안 익숙했던 약물들의 효과들을 1567년에 그의 책(Coloquios) 안에서 기술을 했다. 식물인 인도사목의 뿌리로부터 추출한 약물의 효과에 대한 그의 관찰이었다. 그의 연구 서적은 그 이후에 프랑스의 의사인 찰스 데 에스크루제(Charles de l’Ecluse)가 라틴어로 출판한 책 안에서 데 오르타(de Orta)의 그 발견들을 들고나왔다. 그 시점에서 독일의 식물학자인 레오나르도 라우울프(Leonard Rauwolf)가 세상을 여행하면서 의학 식물들을 연구를 했던 이름을 따서 라우울파(Rauwolfia)로 이름 지어졌다.

마침내 1931년에 시디우와 시디우(Siddiui and Siddiui)가 라우울파(Rauwolfia)의 그 뿌리들로부터 5개의 다른 알칼로이드를 고립시켰다. 1952년에 스위스의 바젤에서 밀러(Muller)와 동료 연구진들이 한 개의 새로운 알칼로이드를 고립시켰다 그것에서 그 이름인 레서핀(reserpine)가 주어졌다(진통·진정·혈압 강화체). 이 약물들의 요인이 정신증 환자들에게 한 개의 중요한 효과를 가져다주게 된다.

 같은 해에 프랑스 안에서 샤르망티(Charpentier)가 클로르프로마진(chlorpromazine)(정신 분열증(조현병)의 진정제)을 합성을 했다. 그 때 이래 클로르프로마진과 페노디아진(phenothiazines)의 그룹에 소속된 유사한 합성물이 정신과의사들에게 계속해서 우호적인 반응을 얻게 되었다.

클로르프로마진은 유럽 안에서 락토실(Iagtocil)의 이름으로 널리 알려져 있었다. 1950년대 초반기에 클로로프로마진이 프랑스에서 치료적인 마취제에 보조로써 사용되고 있었다. 우연히 그 약물이 테스트되어지고 있던 그 환자들의 일부가 정신병 환자였다. 그것이 알려지게 된 것은 이들 환자들 중에서 많은 숫자가 드라마틱하게 개선이 되었다. 계속되어진 연구는 그 약물이 소동과 그리고 불안의 증세적인 완화를 제공한다는 것이었다.

그 약물이 1955년에 미국 안에서 상업용으로 방출된 이후에, 정신증 장애들의 치료 안에서 광범위한 우호적인 반응으로 이어지게 되었다. 그 때 이레 수많은 항정신증 약물들이 드라마틱 하게 증가되었다. 현재로 조현병의 치료 약물이 약 24 종 정도에 가까운 약물들이 유용하다(Bernheim, 1999)

미국 안에서 그것이 상표이름으로 토라진(Thorazine)으로 제조되어진다. 클로르프로마진은 급성 환자들과 만성 환자들 양쪽 안에서 사용되어진다. 급성 환자들 안에서는 그것이 불안을 낮춘다, 심리운동 활동을 낮춘다, 그리고 공격적인 경향을 낮춘다. 다양한 인터벌로 사용 이후에, 환각들, 망상들, 그리고 관계 망상들이 처음으로 집중화와 혼란이 감소되어졌다.

일부 다른 사례들 안에서, 거기에는 유일하게 부분적인 개선이 있지만 증세들이 지속된다 그러나 덜 혼란스럽다 그리고 일종의 제한된 사회적 적응을 허용한다.

조현병 환자들이 약물을 중단 이후에 6개월 정도 안에 35%에서 50%까지 재발한다. 다른 한편 약물을 지속하고 있는 환자들 가운데서도 10%애서 15%가 재발한다는 것이다. 그러나 개선은 되지만 만성 환자들은 약물 치료로 증세들은 제거되어 지지 않는다. 특별히 클로르프로마진은 걸어 다니는 혹은 잠재적 정신분열증 환자의 사례에 유용하다.

부작용은 예를 들어서 가면 같은 얼굴, 경직됨, 떨림. 침, 느린 걸음걸이, 움직임과 연결된 경직됨이 다양한 정도로 일어난다. 입술, 혀, 그리고 얼굴의 비자발적인 운동들 그리고 때때로 신체의 다른 부인의 움직임들 같은 무도병(몸의 일부가 갑자기 제멋대로 움직이거나 경련을 일으키는 증상)이 일어난다. 이들 비자발적인 움직임은 종종 약물이 감소되어질 때 혹은 중단할 때 일어난다. 특별히 치료의 초반기 단계 동안에 졸음이 대단히 흔해서 승용차를 운전하는 환자들 혹은 기계를 작동하는 환자들은 치료의 초반기 동안에 조심하도록 경고를 받아야 한다. 조현병에 많이 사용되는 몇 가지 약물을 소개한다(Arieti, 1974).

조현병의 치료 약물로써 할로프리돌(Haloperidol)(하돌-Haldol)은 초반기에 미국 안에서 보다 유럽 안에서 많이 수용되어졌다. 그러나 지금은 미국 안에서도 광범위하게 사용되어진다. 하돌은 편집증 환자들 그리고 조증 환자들 안에서 뚤레(Gilles de la Tourette) 증후군의 치료 안에서 그리고 휴식이 없는, 과도한 활동, 그리고 비자발적인 움직임의 정신증 환자들 특별히 흥분의 에피소드들을 다루는데 대단히 유용하다고 보고되어지고 있다. 동시에 하돌 2mg이 토라진 100mg의 효과를 가지고 있다.

조현병에 많이 사용하는 약물로써 트리플로페라진(Trifluoperazine: 상표이름 스텔라진: Stelazine)이 있다 이 스텔라진은 클로르프로마진의 힘의 20배이다. 그것이 철회, 무감각 혹은 우울한 조현병 환자들을 활동하게 하는 가치 있는 효과를 가지고 있다.

1955년에 등장한 클로로프로마진(토라진)의 약물의 위력은 대단했다. 이 약물의 등장으로 미국의 정신병원의 피크기가 정점을 찍고 감소하기 시작한다. 1955년에 미국 전국의 주립정신병원의 입원 환자수가 559,000명 그리고 뉴욕주가 93,000이었다 그런데 토라진 약물의 소개 20년 후에 1976년에 미국의 주립정신병원의 환자수는 216,000명으로 50%가 감소되었다 그리고 뉴욕주가 19,000으로 획기적인 감소를 보여주었다(Minuchin & Elizur, 1992).

 전기 쇼크 혹은 인슐린 쇼크 치료 그리고 전두엽 절제 수술 등은 정신과 약물들의 소개로써 점점 사용하지 않게 되었다. 위의 신체치료들과 약물 치료들을 비교한 연구는 약물 치료가 97% 인 동시에 신체치료는 76%로 약물 치료가 월등하게 우세함을 보여주었다. 그러나 아직도 심각한 강박행동장애들의 치료에서는 전기쇼크 치료가 사용되어지고 있다(매사추세츠주의 종합병원(MGH)에서 강박사고 강박행동을 치료하는 제니크(Jenike, 1986)의 저서 강박행동치료를 보라).

위에서 언급한 것처럼 약물들은 실질적으로 조현병의 모든 드라마틱한 신호들을 제거한다, 그러나 대부분의 사람들은 한층 더 급성 증세들이 컨트롤 되어진 이후라고 해도 오랫동안 심리학적인 그리고 대인관계 적인 취약점들은 계속해서 남아 있게 된다 라는 점이다. 조현병 환자들은 스트레스 하에서 생각하는 것이 해체되는 경향이 있다. 자아-개념과 자아-존경심의 연약함과 그리고 대인관계를 만족하게 설립하는 것 안에서 어려움들 때문에 의약물들이 종종 치료 과정에서 단지 초반기 단계 안에서 만이 유용하다. 그것이 그 환자로 하여금 현실과 접촉하도록 힘을 제공해준다 고로 환자들이 심리치료를 받게 되면서 약물을 치료 초반기에 치료실에 걸어서 나오도록 도와주는 것을 이용해서 지속적인 심리치료를 통해서 사회적 적응 능력을 최대화시키는 것을 배울 수 있게 도와준다는 점에서 약물 치료를 심리치료에 보조로 사용하는 것이 현명하다 라고 정신분석가들은 이구동성으로 강조하고 있다.

여기에서 이야기의 방향을 돌려서 조현병이 왜 사춘기인 청소년들 한데서 발생하는가? 그리고 왜 사고장애(생각의 장애)인가? 로 초점을 맞춰보자.

인간의 발달은 영장류의 어떤 동물들보다 가장 길다. 원숭이의 경우에는 6개월이면 독립해서 혼자서 살아갈 수 있다. 그러나 인간의 경우는 19세 혹은 20세로 본다(합법적인 성인: 투표권 허용) 이러한 장기간의 기간은 장, 단점을 가지고 있다. 장점은 부모의 보호 밑에서 충분한 준비를 해서 성인으로 성숙한 인간으로 발달을 하는 것과 반대로 단점은 너무 긴 부모의 보호 밑에서 생활을 해야 하기 때문에 부모의 잘못된 양육 방식 혹은 교육이 장기화되어 부정적인 면들이 가속화 악화된다는 어려움들이 있다.

이러한 긴 발달 단계들을 그 발달의 공통점들을 모아서 발달의 기간으로 나누어진다. 각각 발달의 기간에는 통과해야 할 발달 과업들이 있다. 이러한 발달 과업들을 잘 통과해서 습득이 되어진 어린이들과 청소년들은 성숙한 건강한 사람으로 살아갈 수 있다. 문제는 이러한 과정에서 걸림돌로써 통과를 피하거나 어려움이 계속 누적되는 과정에서 사춘기, 청소년 기간을 통과하면서 조현병으로 이어지게 된다. 정신건강 전문가들의 연구를 통한 이론과 치료의 실제에서 밝혀지게 된 아래의 정상적인 발달 과정을 좀더 소상하게 들여다보자.

정신분석학에서는 프로이트가 섹스심리학의 발달 단계로써 0세-1세까지르 구순기, 1세-3세까지를 항문기, 3세-5세까지를 오디팔기 6세-12세까지를 잠재기 그리고 13세-19세까지를 사춘기, 성기기로 구분을 한다.

 에릭슨은 0세-1세를 믿음 대(vs) 불신, 1세-3세를 자치심 대(vs) 의심, 3세-5세를 주도권 대(vs) 수치심, 6세-12세를 부지런함 대(vs) 열등감, 13세-19세를 주체성 형성 대(vs) 주체성 혼란 20세- 40세까지를 친밀감 대(vs) 고립, 중년기를 생산 대(vs) 정체, 노년기를 통합 대(vs) 절망으로 구분을 했다.

이 이외에도 정신분석학에서는 크레인(Klein)의 대상 관계 이론에서 ego의 기능의 발달 수준에 따른 기간으로 편집증 - 자아분열 지점(유형), 우울한 지점(유형)으로 그리고 미국의 소아정신과의사로 정신분석가인 몰러(Mahler)의 분리 개인화 기간의 각 세부 단계들이 기술되어진다.

또한 발달 심리학에서는 유아기 단계, 유치원 단계, 초등학교 저학년, 중학년, 고학년으로 중, 고등학교를 청소년기 그리고 성인기, 중년기, 노년기로 나눈다.

여기에서는 위의 학자들의 발달 단계들을 취사선택해서 사춘기인 청소년기간에 그리고 사고장애의 핵심인 생각에 관계된 언어의 발달 쪽으로 초점이 맞춰질 것이다.

정상적인의 발달부터 고려해보자, 유아기에는 결정적으로 출생 직후에는 엄마와 아기의 두 사람의 관계가 결정적이다. 출생 직후에 아기를 마음이 없다. 자아가 없다. 엄마의 마음이 아기의 마음 속에 비치게 된다. 엄마와 아기는 하나된 너와나의 하나됨으로 본다. 엄마의 마음이 아기의 마음이고 아기의 마음이 엄마의 마음이 된다. 엄마의 기대와 소망이 아기의 마음 속에 비쳐서 아기의 자아로 발달하게 된다.

더욱 더 소상하게 이야기를 하지면 출생 직후에는 유아는 5감각을 가지고 태어난다, 엄마의 얼굴 표정을 구분할 수 있다. 이 시점에서 아기는 엄마의 얼굴 표정과 신체접촉을 통한 5감각을 통해서 의사소통을 할 수 있다. 아미그달라(그리스어로 아몬드)라는 감정의 뇌를 통해서 엄마의 신체접촉인 안아주기 피부접촉 그리고 쓰다듬어주기 등을 통해서 사랑을 흡수한다. 1세 정도가 되면 기억의 뇌(해마이랑)를 통해서 낱말을 사용하는 것을 배운다. 뒤집기, 걸음마를 배우고 먹고 마시고 대소변을 하고 그리고 엄마, 아빠를 구분하고 남자와 여자를 구분하고 동물과 식물을 구분하는 언어적인 기능을 배우게 된다. 1.5세 때 낱말의 사용이 12개의 낱말들이 6개월 만에 250개-300개로 증가한다.

유아의 언어에 대해서 좀더 소상하게 들어가보자. 인간의 대화는 2가지 형태로 본다 사적인 대화와 공적인 대화이다. 공적인 대화는 언어를 습득하는 과정에서 배우는 구두어 언어이다. 1년 6개월에서 4세 이전에 언어들은 자아와 관계된 언어들이다. 낱말의 사용이 시작된다 옆에 엄마가 있을 때 확산되어진다. 이것이 바로 구두어 대화이다. 사적인 대화는 비구두어로써 유아가 엄마의 품에서 엄마와 눈길주기를 통해서 신체접촉으로 배우는 신체적인 대화이다. 그러나 더욱 더 중요한 것은 비구두어 대화이다. 엄마와 함께 말을 하지 않지만 경험은 나누고 있다. 이것 때문에 엄마와 단절은 극단적으로 어린이의 손과 발이 잘리는 느낌으로 표현하고 있다(James M. Baldwin의 표현). 비구두어 대화는 사적인 대화이다.

영국의 에딘버러 대학의 유아발달 심리학자, 신경심리학자, 유아 커뮤니케이션 학자인 트레바덴(Colwyn Trevarthan) 교수는 1967년에 하버드 데학에서 유아 언어를 연구를 했다. 그는 40년 동안 옹알이의 연구로 엄마와 아기의 상호관계를 연구를 한 유아의 언어 분야에서 세계적인 권위자이다. 그는 뇌의 발달과 유아심리를 연구를 해서 1978년에 동료 연구진과 함께 옹알이의 연구를 출판을 했다. 옹알이는 엄마와 아기의 첫 관계에서 나누는 대화로써 이런 사적인 비구두어 대화가 이후에 구두어 대화로 연결되어진다.

그는 특별히 출생 직후에 엄마와 아기 관계를 중요함을 강조하고 있다. 엄마기 아기와 관계에서 엄마가 아기를 다루는 관계의 중요성을 의미한다.

임신 7개월 때 자궁속에서 아기를 엄마의 감정적인 톤과 음절을 통해서 엄마의 목소리를 구분한다. 생후 1주일에 엄마와 아기는 미세하게 협력을 통해서 엄마의 목소리의 표현으로 엄마와 상호교환을 한다. 생후 21일 때 유아는–어른에 의해서 만들어진 얼굴 제스처 흉내를 낼 수 있었다. 입술을 삐쭉 내밀기, 혀 내 밀기, 입을 벌리는 것을 반사적으로 모방할 수 있었다. 신생아는 엄마의 유방 냄새를 구분한다. 엄마의 목소리, 눈 모양을 감각 운동을 통해서 지각 이미지상을 가진다. 심리학적인 기능은 아니고 단순한 특징의 인식이다.

 원시적 대화는 엄마와 아기 사이에서 옹알이로 시작된다. 엄마의 음성, 억양, 톤, 얼굴 표정은 반사를 통해서 아기에게 전달된다, 아기에게는 엄마의 얼굴보다 황홀한 것은 없다. 엄마의 얼굴은 아기를 위한 거울이 된다(Winnicott). 엄마의 반응은 아기의 마음 속에 비치는 거울이 된다. 엄마의 거울 반사를 통해서 아기는 안전함과 즐거움을 느낄 수 있다. 엄마의 얼굴의 이미지가 확실하게 생기기 직전에 과도기 대상으로 엄마를 대신할 물건들 즉 엄마의 소지품인 안경, 책, 담요, 곰 인형 등이 엄마의 이미지를 대신한다. 생후 2개월 때 빠른 유아는 옹알이를 하면서 얼굴의 표현, 눈들의 움직임, 몸의 대두분의 움직임들이 아기 한데서 관찰되었다. 옹알이는 원시적인 대화로 언어 이전의 언어, 입과 혀의 움직임으로 손들의 움직임으로 엄마의 사랑을 얻고자 하는 구애행동이다. 옹알이를 할 때 억양, 리듬, 눈썹과 눈들의 움직임으로 실질적인 언어 발달의 선구자로 음성의 교환과 손들의 제스처와 함께 일어난다 라는 것을 관찰을 했다. 양쪽 파트너에 의해서   통합된 패턴으로 이어져서 엄마와 아기에게 즐거움을 안겨준다. 서로의 쌍방 관계에서 조율의 실패는 즉각 아기에 의해서 지각이 되었다.

엄마가 아기를 품에 앉고 나누는 대화의 놀이는 낱말을 통해서 언어 놀이로 이어진다고 본다. 적당한 말의 원시적인 표현 진화의 산물이 옹알이다. 유아 침팬지는 옹알이가 없다 고로 본능이 아니다 진화의 산물로 본다. 늦어도 3개월, 4개월의 시점에서 적당한 말의 소리를 흉내내는 것이 옹알이이다. 7게월-10개월 사이에 언어와 유사한 옹알이들은 어린이의 언어로 말을 표현으로 연결된다. 들을 수 있는 어린이는 재잘거리는 소리를 생산할 수 있었다. 0.5세-1.8세의 어린이가 질병으로 기관지 절제 수술을 한 어린이는 심각한 언어 상실을 초래해서 선천적 귀머거리와 같았다. 옹알이, 재잘거림은 음성 자체보다 움직임들의 수단이 중요함이 밝혀졌다. 즉 상호작용의 중요성이다. 엄마의 얼굴과 아기의 주의관심의 상호작용이다. 한층 더 자연스러운 관계에서 즐거움이 컸다. 나눔의 현실을 통해서 상호작용의 예측을 할 수 있는 것이 언어 커뮤니케이션으로 연결된다.

핵심은 엄마와 아기 사이에 놀이이다. 놀이는 불안이 없는 자유로운 것으로 선택적인 놀이가 즐거움을 가져다준다. 놀이는 어린이에게 자유로움의 감각을 제공한다. 놀이는 심리적 가치가 자유이다. 억압과 강압과 복종과 순종에는 자신의 경험이 희생된다. 위니코트의 거짓자아로 연결된다. 내가 아닌 다른 사람의 경험이 우세하게 된다.

 1세 때 모방 놀이의 시작, 2세 때 수치심과 죄의식의 등장(에릭슨 자치심 대(vs) 수치심을 보라) 2.5세에서 4세, 5세 때 상징적 놀이(상호작용으로 두 사람 사이에 감정의 톤이 흘러간다) 4세에서 5세 이후에 구두어로서 내면자아와 대화가 가능해진다. 다시 말해서 혼자서 두 사람과 이야기를 한다. 다른 사람이 자신의 비밀을 알지 못한다 라는 것을 알고 거짓말을 할 수 있게 된다.  놀이를 통해서 자아가 등장한다. 놀이 안에서 상징이 등장한다 놀이는 자아와 상호작용을 통해서 내면적 자아가 주도한다. 놀이에 열중할 때 외부 대상을 잊어버린다. 다른 것의 세계가 나의 세계가 된다 이후에 어른이 되어서 자서전적 기억, 에피소드의 기억이 된다. 놀이를 통해서 자유로움을 느낀다 놀이에 동반되는 이야기들은 놀이는 내면 언어로 본다 고로 일반커뮤니케이션들과 다르다. 목적인 나와의 대화이다 자아와 대화이다. 놀이를 할 때 대상의 선택과 낱말의 사용은 어린이가 직접 주도한다. 어린이는 엄마가 되고 엄마가 아기가 된다. 엄마는 아기가 원하는데도 행동을 하게 된다. 놀이는 자신을 위한 언어이다. 다른 사람을 위한 언어나 아니다. 놀이가 개인의 영역을 창조하는 것이다.

개인이 사적인 생활에서 동료들과 함께 나눌 때 우리는 머리 속에서 저장된 지각들의 세계를 연결한다. 지각의 세계에서 기억된 느낌과 사고를 끄집어내서 사용하는 것이 아닌가? 이것이 바로 과거 회상이다 과거 회상의 대화를 뇌 속에 저장한 분리되어진 지각들의 경험이 저장되어 있는 기억의 뇌(해마미랑)에서 나오게 된다. 여기에서 기억에 대한 학자들의 연구를 소개한다.

기억의 세계적인 대가인 엔델 튤빙(Endel Tulving)은 러시아의 일부였던 에스토니아 출신으로 캐나다에 이민을 와서 토론토 대학에서 학사, 석사 그리고 하버드 대학에서 실험심리학 박사 학위를 받고 뇌와 기억의 연구에 세계적인 대가가 되었다. 그는 1972년에 기억에 대한 저서를 출판을 했다.

그는 기억을 5가지 종류로 구분을 한다. 그러나 여기에서는 그의 기억을 전체를 축약으로 크게 두 가지로 요약되어질 수 있다. 어원적 기억과 에피소드적 기억이다. 어원적 기억은 지식의 경험으로 세상의 지식에 대한 관계된 경험이다. 에피소드 기억은 개인의 사적인 기억이다. 자서전적인 기억으로 4세 정도에 등장한다. 에피소드 기억과 어원적 기억은 기억의 뇌인 해마이랑에서 전-전두엽 볼록 부분으로 기억되어진다. 기억은 정보의 거대한 조각들을 저장한다 잘 정리되어 통합된 분류가 잘 되어진 기억들은 일상생활 안에서 위기에 대응을 도와준다. 위기 시에 순발력, 기재 발휘 즉 혜안으로 사물을 꿰뚫어 보는 눈을 가질 수 있다.

놀이의 박탈은 엄마의 조율실패, 반응의 실패로 결과로 인한 정신활동의 위축으로 자서전적인 먼 기억이 없다, 먼 과거의 기억이 없다 외부에서 부과된 경험으로 내부적인 경험이 위축되고 외부의 경험들이 압도해서 좌지우지된다. 현재에 붙잡혀 있다. 환자는 마음의 통합이 부족으로 경험의 원소들을 정확하게 모을 수가 없다. 기억 학자인 칼톤(Galton)의 실험에 의하면 보통 정상적인 사람들의 기억은 39%가 어린시절과 젊은 시절의 과거의 기억이다 46%가 현재의 어른시절의 기억이다 15%가 최근의 이벤트들의 기억이다. 이것이 의미하는 것은 에피소드 기억의 분류와 정리가 잘 된 사람들을 과거 회상을 통해서 현재의 위기에 혜안으로 대처능력이 위기 대응에서 지혜를 가져올 수 있다 라는 것을 보여준다.

3세 이후에 어린이들은 마음 속에 엄마의 이미지가 확고해서 엄마가 옆에 없어도 동료들과 잘 어울리면 놀게 된다(대상이 영속성) 유치원시절에는 동료들과 관계에서 내가 아닌 너의 관계를 배운다. 대상과 공감능력이 확대되어진다. 초등학교 저학년의 시점에서 어린이들은 동료들과 협력과 경쟁관계를 배우고 학습으로부터 새로운 지식의 습득에 몰두하게 된다.

 사춘기인 청소년기 기간에 신체적 심리적 사회적인 엄청난 변화에 직면하게 된다. 신체적으로 몸의 변화들이 등장한다. 섹스욕구와 몸의 변화에 놀라게 된다 이 시점에서 동료들과 관계가 중요하다. 동료들과 비밀들을 나누고 대화를 하게 되면서 모든 젊은이들이 섹스 욕구를 가지고 있고 자위행위를 하게 된다 라는 것을 알게 된다. 가족이라는 울타리 안에서 지금까지 우리 자신이 모델이고 모든 가족들이 우리 가족과 같을 것이라 다른 인식에서 벗어나게 된다. 우리 가족이 다른 가족과 다르다 라는 것을 인식하고 비교하게 된다. 내면적인 심리적인 문제들로 에너지의 초점이 맞춰지게 된다. 우리 가족과 친구들의 가족이 다르다 라는 것을 깨닫고 우리 가족과 바른 가족을 비교하고 비판적이 된다. 지금까지 부모님의 보호막 속에서 안정과 안정으로 보호를 받고 있는 상황에서 대학에 진학함으로써 독립심과 앞으로 등장할 사회적인 문제들에 골몰하게 된다. 수많은 직장들 중에서 어떤 것을 선택할 것인가? 이성에 접촉을 통해서 이성과 사랑을 나누는 것을 배우게 된다. 미래에 직장과 삶의 계획에 대한 청사진을 그리게 된다. 이러한 엄청난 변화들에 필수적인 요소가 바로 3차적 사고이다. 이 3차적인 사고에는 추상적인 능력, 상징적인 능력 그리고 상상적인 능력이 필수적이다. 사회와 문화가 발달하고 과학화 하면서 청소년기에는 3차사고가 필수적이기 때문이다. 청소년들은 부모님 중심의 가족 환경으로부터 동료들과 관계의 발전을 통해서 사회로 나가려고 하는 준비의 기간이다 동료들과 나눔을 통해서 가족 내부에서 배우지 못한 것을 동료들로부터 학교에서 공부하는 배움으로부터 책들과 여행으로부터 수많은 경험들이 5감각을 통한 지각으로 머리 속에서 기억되고 정리되고 분류되고 풍부해지게 된다. 사회 생활에서 이러한 경험과 지식과 학습들이 끊임없는 사람들과 관계를 통해서 배우게 된다.

 이제 정상적인 발달 단계에서 벗어난 조현병 환자들의 사춘기와 사고장애의 본질로 들어가보자.

양육이 엄마의 손을 떠나서 맞벌이로 엄마는 출산 3개월의 시점에서 유아들을 영아원, 유아원에 보낸다 유아원에서 한 보모가 7명정도의 어린이들을 돌보아주는 상황은 어린이의 양육보다 돌봄이다 먹이고 대소변을 가리고 질병의 보호로써 병원에 즉각 보내주는 유아들의 돌봄이지 양육은 아니다. 위에서 언급한 어린이들이 유치원과 학동기가 되면서 각종 학원에서 배우는 학습들 때문에 어린이들의 놀리 문화가 사라진 것을 어린이들에게 불리하게 되었다. 과학과 문화의 발달은 점점 복잡한 세상으로 어린이들이 청소년으로 성장해 가면서 더욱 더 많은 것을 배움을 요구한다 복잡한 세상에서 살아가기 위한 기술들과 대인관계에 필요한관계 기술들이 점차적으로 늘어나게 된 것이다.

과거에 필자의 학동기의 기간에는 과제가 없었다. 영어는 중학교시절에서 시작되었다. 농촌에서 어린이들을 일하는데 방해가 되기 때문에 부모님은 자녀들을 친구들과 놀게 했다. 우리는 어린시절에 늘 동료들과 함께 어울리면서 부딪치고 싸우고 깨지는 과정들을 통해서 갈등을 해결하고 화해를 했기 때문에 친밀감이나 갈등의 해결에는 문제가 없었다. 그러나 부모님의 맞벌이로 자녀는 1명-2명이 되고 부모님이 옆에 없기 때문에 다양한 학원으로 배움으로 내몰리게 되고 저녁에 부모님의 귀가 시간에 함께 학원에서 귀가하게 되었다. 초등학교 저학년의 시점에서 영어공부가 시작되고 컴퓨터가 등장해서 어린이들을 학교에서 숙제, 학원에서 숙제로 짐이 무거워지고 그것을 정리를 다하고 잠을 자려고 하면 저년 11시 12시가 된다. 과학 문명과 문화가 급속도로 발전하면서 어린이들에게 무거운 짐들이 과중이 된 것이다.

 부모의 잦은 부부싸움 혹은 한쪽 부모의 좌지우지로 과도한 간섭과 침투 등은 자녀들에게 심리적 상처를 유발하게 된다. 섹스 학대와 신체적 학대로 인한 상처들뿐만 아니라 부모의 갈등들이 어린이들의 과도한 긴장을 초래한다. 어린시절에 가장 중요한 것이 주변 환경의 안전함으로부터 자녀들을 보호이다 동시에 안정된 마음의 유지이다. 이 두가지가 자녀들의 심리적인 발달에 핵심은 제 1차적 책임은 바로 부모님이다. 부모의 갈등과 폭력은 자녀들에게 과도한 긴장과 신체적인 흥분을 초래하게 된다. 자녀들은 학교에서 긴장된 생활이 집에 귀가해서 부모님과 관계해서 긴장이 풀리고 편안함을 통해서 신체적 활동으로부터 고갈된 에너지가 회복되어져야 한다. 그러나 부모님의 갈등은 자녀들을 긴장하게 하고 과도하게 예민하게 만들어서 휴식이 없은 생활로 이어지게 된다. 과도하게 경계심을 과중시키게 되면 학습에 어려움들이 등장하게 된다. 주변의 상황에 과도하게 예민하게 되면서 과도한 감정의 홍수는 감정의 구분을 상실하게 된다 어느 감정이 중요하고 어느 것이 덜 중요한가? 의 구분화 능력에 결함을 초래한다. 인간의 에너지를 무한정이 아니다. 한정된 에너지로 중요하지 않는 것은 무시하고 중요한 것에 에너지가 집중으로 투자되어야 한다 그런데 과도하게 긴장된 휴식이 없는 어린이들은 사소한 모던 것을 완벽하게 해야 불안에서 벗어날 수 있다고 생각을 해서 불안과 긴장의 원인은 실수가 없는 완벽한 행동으로 착각하게 된다 고로 모든 것에 주의집중을 하려고 하기 때문에 학습에 주의집중을 할 수가 없게 된다. 조그만 사소한 것들이 집중으로 짜증, 분노를 유발하게 된다. 좌절에 참을 수가 없다. 고로 조그만 어려움에도 쉽게 포기한다.

 치료자에게 4년 동안 심리치료를 받은 A군은 초등학교 2학년 말에 아버지의 음주 사고로 사망을 했다. 하루 밤에 밤중에 깨워서 일어나서 아버지의 죽음 소식에 깜짝 놀랬다. 할머니가 A군을 붙잡고 울면서 이제 네가 정신을 차려야 한다 라고 하는 말에 충격을 받았다. 그는 그 이후에 학교에 갈 때 불안과 두려움에서 공포속에서 살았다고 술회를 했다. 그는 조그만 실수가 불안을 몰고 온다 즉 길거리에서 쓰레기 봉투를 밟게 되면 불안해서 평균의 침입으로 병에 걸릴 것이다 라고 생각해서 집에서 옷을 갈아입고 손을 수십 번씩 씻어야 하는 결백증이 되었다. 학교에서 동료들의 침이 입에 들어올까 봐서 입을 다물고 침을 삼키지 못하고 모아서 뱉아냈다. 학교의 수업은 옆에서 동료들의 연필이 눈을 찌르지 않을까? 두려워해서 집중이 되지 않았다 고로 실제로 90%는 주변의 동료들의 행동에 주의집중이 흘러가서 공부에는 10%정도만 주의집중을 할 수 있었다.

 치료자에게 1년 6개월 동안 심리치료를 받은 대학생 B군은 동료들과 어려움의 원인을 자신의 신체적인 문제 때문에 동료들이 싫어한다는 것으로 판단을 했다. 공부시간에 위에서 꼬르륵 트림이 나와서 부끄러웠던 것을 의식하게 되고 공부 시간에 방귀가 나온 것에 수치심, 부끄러움으로 긴장을 해서 방귀가 나오지 않게 하는데 신경을 쓰게 되면서 공부 시간에 주의 집중이 되지 않았다 초등학교 5학년 때 수학 경시 대회에서 1등을 한 재원이 중학교 고등학교로 진학하면서 신체적인 긴장으로 인한 생리적인 문제들에 신경을 쓰면서 대인관계는 점점 어렵게 변해갔다.

 치료자에서 300시간(1주일에 1회의 2시간으로 약 3년)의 치료를 받은 40대 중반의 C씨는 어린시절에 부모님의 갈등으로 폭력이 난무하면서 그 긴장과 스트레스가 온 가족 구성원들에게 흘러가면서 C씨보다 6살이 많은 형님이 동생인 C씨에게 화풀이를 해서 형님으로부터 늘 폭력을 당했다. 고교 1학년 때 형님에게 반항하다가 이빨이 5개가 부러졌다고 호소를 했다.

 치료자에서 1년 동안 치료를 받은 D군은 부모님의 부부 싸움으로 서로 치고 받고 물건을 집어 던지는 감정 싸움에서 늘 긴장속에서 살았다. 부부 싸움이 벌어지면 3살 위의 누나는 엄마와 아빠에게 싸움을 말리느라고 애걸복걸했다. 대신에 D군은 아버지가 물건을 집어 던지는 행동 때문에 위험한 물건들 식칼 혹은 유리병을 눈에 띄지 않고 감추려고 동분서주한 것을 하소연을 했다.

 치료자에게 1년 6개월 동안 심리치료를 받은 공익근무를 하는 E군은 초등학교 4학년 때 부모님의 부부싸움으로 아버지가 식칼을 들로 어머니를 찔러 죽이겠다고 위협하는 것이 놀래서 아버지의 다리를 붙잡고 살려달라고 애걸복걸하면서 빌었다. E군의 잘못 때문에 아버지와 어머니가 부부싸움을 한다고 생각해서 앞으로 잘하겠다고 아버지에게 용서를 빌었다. 그는 부모님의 부부 싸움에 늘 신경을 곤두서고 있었기 때문에 학교와 집에서 긴장 때문에 휴식을 가질 수가 없었다. 이것이 중학교 1학년과 2학년데 반에서 1등, 2등으로 전교 20등으로 유지를 해 오던 성적이 외고를 준비하는 E 군에서 학습에서 실패로 이어졌다 과도한 긴장을 해소하지 못하고 2년 동안 적당한 휴식의 부재가 에너지 고갈로 주의집중에 결핍으로 연결되어진 것을 치료의 분석 과정에서 밝혀지게 되었다.

 위의 사례 들에서 공통점이 동료들과 관계에서 친밀함을 개발하지 못하고 고립으로 이어졌다. 자신의 가족 문제에 부끄러움과 수치심이 자아 존경심을 약화시켜서 동료들이 자신의 약점을 알게 될까 봐서 비밀로 숨기게 되면서 동료들의 눈치, 비위를 맞추려고 하고 동료들과 대화에서 자신의 내면의 문제들을 감추려고 하기 때문에 대인관계의 고립으로 이어졌다. 갈등을 두려워하게 된다 부모님의 갈등에서 놀란 자녀들은 갈등을 문제의 핵심으로 보고 피하려고 한다 고로 자아의 목소리가 낮아지고 목소리를 내면 버림받음의 위협 때문에 갈등을 피하기 위해서 스스로 고립으로 빠져들게 된다.

 이러한 고립에서 외로움을 달래기 위해서 전자 오락, 영화, 음악에 빠지게 된다. 전자 오락으로 빠지게 되면서 자연스럽게 동료들과 대화의 부진으로 언어의 사용에서 문제가 등장하게 된다. 동료들과 만나게 되면 무엇을 이야기를 해야 하는가? 어떻게 대응을 해야 하는가? 하는 연습과 훈련의 배움이 줄어들어가면서 게임 속에서 혼자서 생활하는 것이 대인관계의 어려움을 증가시키게 된다.

 정신과의사로서 정신분석가가 된 대인관계 정신분석가로 신프로이트 학파의 한 사람인 카렌 호르니(Karn Horney)는 어린이와 청소년들의 치료의 과정에서 병적인 발달을 3가지로 분류를 했다. 과도하게 불안한 엄마는 자녀들의 행동에 과도하게 간섭을 하게 되면서 자치심에 침투해서 부모님에게 착한 자녀로 부응을 강압하게 되면 자녀는 부모님의 말을 잘 듣는 착한 자녀가 된다 대신에 순종적이고 복종적인 어린이로써 다른 사람과 갈등을 해결하지 못하고 눈치 비위를 맞추는 사람이 된다. 그들은 갈등이 생기면 피하거나 복종하다가 그 갈등이 누적되면 단절로 회피하게 된다. 두번째 유형은 부모님에게 자신의 욕구를 끝까지 관철시키기 위해서 성질부리기를 통해서 끝
까지 자신의 욕구를 관철시키는 자녀들이다. 이들은 자신의 욕구가 관철되어 지지 않으면 폭력, 분노가 폭발해서 성질부리기로써 욕구를 관철시키는 사람으로 동료들과 관계에서 이러한 행동패턴이 동료들이 피해서 도망치게 만든다.

 세번째 유형은 복잡한 대인관계에서 철회해서 내면의 세계로 철수하는 유형이다. 애착 회피로 게임이나 영화 전자오락 등으로 외부 세계를 피하고 혼사서 생활하게 되는 사람이다. 이들이 일본에서 히키코모리로 은둔 외톨이가 된다. 이들이 환청과 망상으로 연결되면 조현병 환자로 이어지게 된다.

여기에서 조현병 환자들은 사고장애로 알려져 있다 사고 장애라는 말은 생각에 장애, 말을 사용하는 의사소통의 장애, 생각의 조직에 결함을 가진 사람들로 밝혀졌다. 생각들의 특징이 바로 언어의 사용에 특징 들이 아닌가?

 조현병 환자를 30년 동안 치료하고 연구하면서 그들의 사고 장애를 파해진 실바노 아르에티(Silbano Arieti, 1974)는 그의 정신분열증의 해석에서 조현병 환자들의 언어적인 특징들을 소개하고 있다. 3가지로 요약해서 설명을 하고 있다.

 첫 번째, 조현병 환자들은 형태가 있는 사물들은 이해와 표현에 어려움이 없는데, 추상적인 상징적인 상상적 즉 형체가 없는 것들을 이해하는 것이 어려웠다. 그들이 사용하는 말들은 복잡한 사회생활에 적당하지 않고 고도로 추상적인 것을 이해하지 못하고 단순하다는 것이다. 이것을 전문 용어들로 이야기를 하면 조현병 환자들의 언어들을 분석하면 콘크리트 하다 라고 말을 한다. 벙어리가 아닌 이상 물어보고 대답을 하는 데는 문제가 없는데 대신에 복잡하고 추상적인 내용에 대해서는 이해가 부족하고 생각하는 것을 피하고 갈등적인 문제가 발생하면 도망가버린다. 이것은 사춘기 시점에서 특징이 되는 추상적인 상징적인 언어들의 사용의 특징인 3차원의 고차원적인 과정을 통과하지 못하고 탈사회화 즉 사회생활에서 복잡함들 때문에 그러한 상황을 직면을 피하고 고립으로 혼자서 상상 속에서 보내는 것들이 이것을 잘 설명해준다.

두 번째는 제 1차 사고적인 방식을 사용한다는 것이다. 유아는 너와 나를 구분하지 못한다, 엄마의 얼굴을 알아보고 엄마를 구분하면서 나와 엄마를 구분한다 이것이 엄마, 아빠를 구분하는 것으로 남자와 여자를 구분하는 것으로 생물과 무생물을 구분하는 것으로 진행하게 된다. 이러한 유아기의 사고를 제 1차 사고라고 부른다. 프로이트가 꿈 속에서 꿈을 꿀 때 뒤죽박죽이 된 사고를 제 1차 사고라로 불렀다. 기억 속에서 구분화가 이루어지고 사물들의 분류로 정리가 되어지면서 제 2차 사고로 이어진다. 사춘기에 진입하면서 추상적이고 상징적이고 논리적인 제 3 차사고로 발전하게 된다. 그런데 조현병 환자들은 주로 1차사고를 사용한다. 즉 유아기, 어린이들의 사고이다. 청소년기에 진입하면서 복잡한 세상을 살아가기 위해서는 우리는 제 3차 사고가 필수이다. 정신과 의사들이 사고 장애를 구분하기 위해서 가장 많이 사용하는 문장이 바로 “구르는 돌에는 이끼가 끼지 않는다” 라는 말을 해석해 보라고 요구한다. 이 문장은 여러가지로 해석할 수 있다. 열심히 노력해야 정체되어 지지 않는다 혹은 한곳에 오래 머물지 못하면 전문가가 되기 어렵다 등으로 해석되어진다 고로 글자 그대로 해석하는 단순한 문장의 해석이 아니고 2차 혹은 3차의 사고를 요구한다. 또 한가지 예로써 “미련한 곰 탱이 같은 사람” 이라는 표현은 곰처럼 동작이 느린 사람, 경직된 사람, 사고가 유연하지 못한 사람으로 해석할 수 있다 그런데 조현병 환자들을 글자 그대로 내가 사람 새끼이다 곰 새끼가 아니다 라고 단순하게 해석한다. 복잡한 사회 생활에서 수많은 사람들과 함께 생활하면서 갈등에 직면할 때 우리는 그 순간에 3차원의 사고, 4차원의 사고로 상대방의 반응을 물어보고 상대방에게 그 말을 뜻을 해석하면서 서로 갈등을 풀고 오해를 해결할 수가 있어야 한다 그렇게 되기 위해서는 추상적인 3차원의 사고가 필수적이다 라는 것을 강조한다. 수능 시험에서 국어의 문장력 속에서 제 3차 사고 혹은 제 4차 사고의 요구를 원하는 문장의 해석을 요구하는 것이 바로 그러한 능력의 측정을 하는 문장들이 아닌가?