상담실에서 자연스럽게 분석 상담을 받고 있는 모습(영화 속에서 인용) 

 신경증들 중에서 가장 치료가 힘든 강박증

 강박증은 내가 아무리 하려고 해도 할 수가 없고 그리고 내가 아무리 하지 않으려고 해도 하지 않을 수 없는 정신장애를 말한다. 즉 내 의지로 컨트롤되어질 수 없는 장애이다. 어떤 저항할 수 없는 힘에 의해서 좌지우지되는 행동들을 말한다. 강박증은 신경증들(정신증은 제외) 중에서 가장 늦게 등장한(1994년에 공식 등장한 대인공포증은 제외) 장애로써 역동정신의학(대화 치료)으로 치료가 힘든 장애로 널리 알려져 있다. 강박증이 정신의학계에 공식으로 등장한 것은 1901년에 프랑스의 정신과의사인 피에르 장(Pierre Janet)에 의해서 정신의학계에 보고되었다. 대신에 강박증이 공식적으로 분류되어진 것은 미국의 정신의학이 확고하게 정립이 된 1983년 DSM-Ⅲ(정신장애에 대한 통계와 진단 분류 지침서)에서 불안장애에 소속된 장애로 공식적인 이름은 강박사고-강박행동장애(obsessive-compulsive disorder)라는 긴 이름으로 등장하게 된다. 프로이트는 꿈 해석에서 강박사고와 강박행동 장애를 다른 종류로 구분을 하고 있다. 그는 강박사고 신경증은 정신분석으로 치료가 잘 되는데 강박행동 신경증은 정신분석으로 치료가 잘 안된다 라고 노트하고 있다. 두 장애의 공통적 핵심은 불안이고 감정이 없는 것이 특징이라고 노트하고 있다. 좀더 소상하게 강박사고 신경증은 어떤 낱말, 숫자, 노래가사, 욕설 등등이 내 머리 속으로 침투하는 장애이다. 대신에 강박행동 신경증은 어떤 불안한 생각 때문에 그 생각을 감소시키기 위해서 의미없는 반복행동(rituals)을 해야 한다. 청결과 오염에 대한 불안 때문에 손을 씻지 않으면 안된다 그것도 한번 혹은 두 번이 아니고 수십번을 씻어야 한다(결벽증) 혹은 가스 오븐 혹은 도어문을 수십 번 체크를 해야 한다. 이러한 청결, 오염 혹은 체크를 본인은 그것이 의미없는 반복행동(rituals)이라는 것을 알고 있지만 멈출 수 없고 그리고 그렇게 많이 하지 않아도 된다 라는 것을 본인이 잘 알고 있지만 스톱 혹은 컨트롤을 할 수가 없다.

이 블로그에서는 먼저 강박증을 정신의학계에 보고한 피에르 장(Pierre Janet)에 대해서 그의 프로이트와 논쟁 그리고 그의 공로를 알아보고 그리고 3가지 종류의 강박증들로 분류되어지는 이 장애들을 제 각각 특징들 공통점과 차이점들 그리고 치료자가 그들을 치료한 강박증 치료 사례들을 통해서 강박증에 대해서 소상하게 안내하고자 한다.

강박증을 보고한 피에르 장(Pierre Janet)은 프로이트와 동시대 정신과의사로 서로 라이벌로 경쟁적이었다. 피에르 장은 정신과의사 출신이고 프로이트는 신경과의사 출신으로 전공은 약간 다르다. 피에르 장이 고안한 심리학적인 분석과 프로이트가 창조한 정신분석은 몇 개의 글자만 다를 뿐 사실은 그 용어 자체는 같다. 피에르 장은 그의 치료 기법을 심리학적인 분석(psychological analysis)로 프로이트의 정신분석은 psychoanalysis (영어의 글자 그대로 하면 심리분석이 정확하다 그러나 심리학과 정신분석이 다르기 때문에 psych 심리를 우리나라에서는 정신으로 번역해서 정신분석으로 사용)은 그의 이름을 도용한 것이라고 세계 정신의학 총회 때 피에르 장이 프로이트를 공격을 했다. 프로이트가 세계 정신의학 총회에 참석하지 않았기 때문에 그 당시에 국제 정신분석학회 회장이었던 융(Jung)이 프로이트를 대신에서 프로이트는 꿈의 해석을 통해서 무의식의 분석으로 인간의 내면 세계를 분석한 것이 정신분석(psych + analysis = psychoanalysis)으로 피에르 장의 심리학적인 분석(psychological analysis)과는 무관하다 라고 그 논쟁을 일단락 지었다(Ellenberger, 1970를 보라).

피에르 장은 프랑스의 유명한 인물들의 배출 학교인 파리 고등사범학교 출신으로 고교 철학 교사로 근무를 했다. 그의 남동생이 정신과의사로 그의 정신의학에 대한 흥미와 관심은 그를 다시 의과대학으로 진학해서 그가 정신의학을 전공하게 된다. 그가 의과대학 졸업 후에 그는 프랑스의 최면학의 세계적 대가인 가르코트(Charcot)의 살페트리에 병원에서 최면학을 연구하게 된다 그는 가르코트의 특별 지원으로 실험실에서 9년동안 히스테리아의 연구와 치료를 하게 된다. 프로이트가 1885년 10월에 6개월한 가르코트의 최면학교인 살페트리에 병원에 유학을 갔지만 두 사람이 서로 만났다는 기록을 없다. 피에르 장은 가르코트의 사망 후에 그는 프랑스 대학의 교수임용에 응시하게 된다 그 때 두 사람의 지원자로써 피에르 장과 또 한 사람은 알프레드 비네(Alfred Binet)이다. 비네는 피에르 장 보다 2살 연상으로 그의 2명의 딸들의 심리검사를 통해서 지능검사를 최초로 고안한 사람이다. 비네의 지능검사는 프랑스가 학교에 정박아 교육을 위한 분류로 지능검사를 도입해서 학생들을 IQ 검사를 시작하게 된다 이후에 이것이 미국의 스탠포드 대학의 레위스 터만(Lewis Terman) 교수가 비네와 합작으로 테만-비네 지능검사가 되었다. 비네와 장(Janet)이 맞붙었지만 장(Janet)은 그의 고등사범학교 선배로 유명한 사회학자 베그르송(Bergson)의 지원으로 프랑스 대학에서 실험심리학 교수가 된다.

장(Janet)은 프로이트보다 3년 늦게 출생했지만 프로이트는 1939년에 83세로 사망한데 빙해서 장(Janet)은 1947년에 87세로 사망하게 된다. 장은 대학에서 교수로 실험심리학으로 몽유병과 히스테리아(그 당시 정신병)를 연구하게 된다 그리고 대학교수들과 학생들을 동료와 제자들과 교류하고 활동한 것과 반대로 프로이트는 비엔나 대학에 정신분석을 시간제로 강의를 했다(부교수의 직급) 프로이트는 의사들 특별히 정신치료를 하는 의사들이 정신분석학교를 따로 세우고 그들의 양성하게 된다. 고로 대학교수들 사이에서 서로 교류를 하고 연구를 한 피에르 장과 대조적으로 대학 밖에서 즉 사회 현실 안에서 치료를 하고 그리고 연구를 해서 그들 사이에서 교류를 했기 때문에 정신분석은 종합대학교 안에서 정신분석학교가 없고(미국의 컬럼비아 대학과 뉴욕대학은 대학원 박사후 프로그램으로 종합 대학 안에 부설) 대도시에 미니 학교로 정신분석학교를 따로 운명으로 제자들을 양성하고 정신분석가로부터 개인수련을 거쳐서 정신분석가가 된다.

 피에르 장은 빙의(憑依) 현상의 실체를 심리학적으로 규명한 학자로 그의 연구는 해리장애로 남아 있다. 그러나 프로이트의 명성에 빛을 보지 못하고 있다가 1970년에 이후에 그의 업적이 재조명되어지면서 그의 공로는 20세기의 역동적정신의학의 4명의 대표주자로 칭송받게 된다. 시그문드 프로이트, 피에르 장, 칼 융 그리고 알프레드 에들러 있다.

 장(Janet)의 해리장애는 성격의 분열로 한 사람 안에서 여러 개의 성격이 갑자기 바뀌기 때문에 본인은 모른다. 해리장애는 정신분열증(조현병)과 다르다. 해리장애를 가진 사람은 한 사람 안에서 2사랑, 3사람의 사람들이 어떤 계기로 바뀌게 된다 A라는 사람이 B라는 사람 혹은 C라는 사람으로 어떤 이벤트를 계기로 변화된다. 내성적인 사람이 외향적으로 피아노를 치는 사람이 운동을 잘 하는 사람으로 성격이 완전히 다른 사람이 된다. 본인들을 서로가 서로를 모른다. 정신분열증(조현병) 환자는 자신의 성격이 다른 사람으로 완전히 바뀌는 인격, 성격의 분열이 아니고 자신의 생각과 감정이 혹은 사랑과 미움 혹은 연상들이 서로 분열되어 말을 하거나 생각을 하거나 혹은 행동을 하는 것에서 어려움 때문에 사회생활이 어렵다. 그러나 해리 장애자는 특별한 사건 때문에 과거에 기억이 없거나 (이름과 주소를 모른다) 혹은 몽유병자처럼 자신의 기억을 잊어버리고 새로운 곳에서 일상생활을 한다 어떤 사람은 기혼자가 과거의 기억을 잊어버리고 다시 결혼을 하는 경우의 사례도 있다(TV 시리즈에서 이것이 실화이다 라는 프로그램에서 소개). 해리장애는 DSM-Ⅴ(2013)에서 기억상실증, 푸구(장기기억상실증), 주체성 해리장애(여러 개의 성격으로 바뀌는 사람)로 분류되어지고 있다.

 조현병과 다른 점은 두 장애가 어린시절에 심리적 상처를 받아서 어른이 되어서 사회적 기능이 어려운 것은 유사하지만 해리장애자는 사회적 기능을 하는 것에서는 큰 어려움이 없다. 대신에 그들은 어린시절에 자신을 싫어해서 자신이 다른 사람으로 태어났다 자신이 원하는 사람이 아니라 라는 생각에 사로잡혀서 이러한 소망과 기원이 현재의 자아와 완전히 다른 자아가 변형이 된 것으로 피에르 장이 규명을 했다(Ellenberger, 1970: Pierre Janet의 전기를 보라).

 치료는 프로이트의 신경증 치료를 수정 보완해서 여러 개의 자아들을 서로 연결하는 자아 상황 치료를 개발한 정신분석가인 파울 페드런(Paul Federn)이 있다. 정신분석가들에 의해서 분열된 성격이 서로 소통하고 서로를 인정해서 통합으로 한 사람의 주체성으로 인식하고 행동하도록 도와주는 치료이다. 조현병 환자는 자신의 성격이 분열되는 것이 아니다 라는 것을 알고 있다 그러나 주체성 해리장애는 자신의 성격이 다른 사람으로 변한다 라는 것을 모른다. 한 개의 성격에서 다른 성격으로 바뀌면 이름과 성과 그리고 행동이 완전히 다른 사람으로 변한다 그러나 본인을 그것을 모른다. 미국의 몬타나 의과대학의 윌킨즈(Watkins) 교수 부부가 ego 상황 치료라는 제목으로 ego의 여러 개를 서로 통합하는 치료로 주체성 해리장애를 치료를 한 사람으로 유명하다.

 이제 이야기의 방향을 바꾸어 강박증의 분류와 종류들 그리고 제 각각의 강박증들의 특징 그리고 그들의 치료 기법들을 소상하게 살펴보기로 하자.

 강박증이 정신의학계에서 확실하게 분류가 되어진 것은 미국의 정신의학의 체계적인 분류가 정리되어진 1980년의 DSM-Ⅲ에서였다. 이 시점에서 분류되어진 내용들은 그 이후에 매년 10년마다 미국의 정신의학 전문가들이 모여서 내용을 수정하고 보완하는 분류에서 새론 몇몇 개가 첨가되거나 소멸되어졌지만 전체적인 뼈대를 그대로 유지되고 있다는 점에서 DSM-Ⅲ가 미국의 정신의학의 골격이 되고 있다. DSM-Ⅲ 안에서 강박증은 불안장애의 세부 분류로 강박사고-강박행동이라는 긴 이름으로 등장한다 그리고 1980년에 처음 등장한 성격장애 안에서 강박증은 강박사고 성격장애 라는 이름으로 세분화되어진다.

 프로이트는 이미 그의 꿈의 분석(1900)이라는 저서 안에서 강박증의 특징들을 그의 치료 사례를 통해서 소상하게 밝히고 있다. 이 글의 초반부에 강박증의 정신의학계 등장이 1901년에 프랑스의 정신과 의사인 피에르 장(Pierre Janet)에 의해서 등장했다고 했는데 1900년에 프로이트의 꿈 해석에서 치료 사례에서 등장하는가? 라는 질문은 프로이트의 꿈 해석은 5번째 최종 수정을 통해서 1931년에 제 5차 수정으로 마지막 편집으로 등장한다 고로 필자가 소유하고 있는 꿈 해석은 영문판으로 1953년 출판의 책이다 고로 프로이트는 30년의 시간이 지나가면서 수정된 내용으로 강박증 치료가 소개되었다고 본다.

 프로이트는 꿈 해석 안에서 치료 사례에서 강박사고 신경증과 강박행동 신경증으로 분명하게 구분을 했다. 두개의 강박증은 불안이 그 원인이라고 밝히고 있다 그런데 강박사고 신경증은 정신분석 치료로 치료 효과가 높지만 강박행동 신경증은 정신분석으로 치료가 잘 안된다 라고 구분을 분명히 하고 있다. 특별히 두 신경증은 감정이 없는 것이 특징이라고 노트하고 있다. 고로 두 장애의 원인은 불안이지만 치료의 결과가 다르다 라고 다른 종류임을 밝히고 있다.

 프로이트의 이러한 강박증의 두개의 종류의 특징들은 오토 페니첼(Otto Fenichel)이 쓴 신경증의 정신분석학의 이론(1945) 이라는 저서에 분명히 잘 나타나 있다. 페니첼은 1943년까지 정신분석가들의 논문과 저서들을 거의 다 읽었다고 쓰고 있다. 프로이트의 논문이 130편으로 그의 논문 중에서 101개의 인용이 그리고 샌도르 프렌치(Sandor Ferenczi)의 논문이 64개, 칼 아브라함(Karl Abraham)의 논문이 29개, 멜라니 크레인(Melanie Klein)이 20개, 어네스트 존(Ernest Jones)의 논문이 34개 그리고 페니첼 자신의 논문이 43개로 인용된 저서로써 미국 정신의학도 들에게 가장 인기있는 교과서로 유명한 저서이다. 그 책에서 그는 강박증이 프로이트의 연구에서 밝힌 것을 내용들을 제자들에 의해서 치료 사례로써 재확인을 보여주고 있다. 강박증은 감정이 없고 강박사고는 정신분석으로 치료가 잘 되지만 강박행동 신경증은 정신분석으로 잘 치료가 되지 않는다 라는 것을 노트하고 있다.

여기에서 두개의 장애의 특징들을 고려해보자. 강박사고 신경증은 어떤 생각들이 침투를 해서 멈출 수가 없다. 반면에 강박행동 신경증은 불안한 생각 때문에 의미없는 반복행동(rituals_이 따라온다는 점이 서로 다른 점이다. 오염 불안을 감소시키기 위해서 손을 씻거나(청결) 그리고 체크(도어 문, 가스오븐 스위치)를 하는 행동이 따라온다 라는 것이 차이점이다. 그렇다면 왜 두 장애를 따로 분류하지 않고 한 개의 장애로 길게, 강박사고-강박행동장애라고 이름을 붙이는가? 라는 의문이다.

 그런데 두개는 분명이 치료적으로 다르지만 둘 다 불안이 원인이라는 것이다. 그리고 강박사고처럼 강박행동은 먼저 그 사람에게 불안이 침투한 다음에 그 불안을 감소시키기 위해서 씻는 행동들 혹은 체크하는 행동들을 하게 되기 때문에 불안과 반복행동을 분리시킬 수가 없기 때문이다. 예를 들어서 더러운 물건을 손으로 만졌다 라고 하면 그 더러운 물건에 병균들이 손으로 옮아와서 병에 걸릴 것이다 라고 생각하는 그 오염 불안 때문에 그것을 제거하기 위해서 손을 씻어야 하는 것이다. 건강한 사람들은 비누로 손을 한번 혹은 2번 정도 씻고 깨끗한 마음의 확신이 들어서 손을 닦고 끝낸다 그런데 강박행동 신경증 환자들은 손을 10번 20번 30번 심하면 100번을 씻다가 보니 일상생활에 어려움이 생기는 사람들을 말한다. 고로 불안한 두려움과 의미없는 반복행동을 분리시킬 수가 없기 때문이다. 이러한 서로 이질적인 조건들 때문에 2013년 5월에 수정된 제 5회 DSM-Ⅴ에서는 강박사고-강박행동 신경증은 불안장애에서 독립해서 떨어져 나가서 별도로 분류되어지게 된다(더 상세한 것은 아래를 보라).

 이제 각 장애들의 소상한 특징으로 들어가 보자. 강박사고 신경증은 어떤 특정한 내용이 머리 속에 침투하는 것이 아니고 수도 없이 많은 내용들이 머리 속에 침투를 한다. 아무리 멈추려고 해도 멈출 수가 없다는 점이 특징이다.

 치료자(필자)에게 치료를 받게 된 대학 1학년 여학생은 머리 속에 “독종”이라는 낱말이 침투한다고 했다. 언제부터 시작되었는가? 라는 질문에 그녀가 고교 3학년데 반에서 공부를 1등, 2등을 했기 때문에 한 친구의 부모가 그녀의 딸(그녀의 학급 동료)에게 공부하는 방법을 가르쳐 달라 하는 요구에 그녀가 그녀의 친구에게 소상하게 설명을 하면서 수학 문제를 가르쳐주는데 시간이 밤 12시가 넘어가게 되자, 친구의 어머니가 남편과 이야기를 하면서 그녀를 보고 “독종”이라 비판을 받은 것을 엿듣게 된 것이 그 시작이었다. 또 다른 사례는 “에이즈 강박증”이다. 20대 중반의 한 경찰관이 치료자에게 치료를 받으러 왔다. 그는 경찰관 임용 직전에 매춘부 집에 갔던 것이 발단이었다. 혹시 매춘부로부터 에이즈가 옮긴 것이 아닌가? 해서 즉각 병원에 가서 검사를 한 결과 음성으로 밝혀졌다. 그러나 그는 그 이후에 3개월-4개월 마다 한번씩 병원에 가서 에이즈 검사를 받지 않으면 불안해서 견딜 수가 없다고 했다. 그는 지금까지 5년 동안 에이즈에 음성이 나온 결과에도 불구하고 꼭 검사를 받지 않으면 안 된다고 호소를 했다. 또 다른 예는 노래가사가 머리 속에 침투하는 사람도 있었다. 또 다른 어떤 사람은 왜 남자는 군대에 가야 하고 여자는 군대에 가지 않아도 되는가? 라는 생각이 침투를 해서 견딜 수가 없다고 했다. 또 다른 한 여성은 욕설이 입에서 뛰어나온다고 호소를 했다. 기독교인으로써 기도로 병을 고친다는 유명한 원로 목사님을 찾아갔다. 그러나 원로 목사님이 아니고 목사님 사모님이 먼저 만나보고 나서 목사님을 만나게 해주겠다고 했다. 그 목사님 사모님 앞에서 “개좆 개불알, 개년, 개새끼” 라는 쌍욕들이 폭발했다. 그것은 그녀 자신도 모르게 욕설이 뛰쳐나온 것이었다. 정신의학에서는 이것을 외설 강박증이라고 부른다. 또 다른 강박사고로써 가장 많은 강박증이 자위행위 강박증이다. 보통 젊은이들은 정액과 정자가 생산되어 누적이 되면 섹스의 욕구가 생기면서 자위행위를 하게 된다. 1회의 자위행위로 정자와 정액이 방출되면 욕구가 감소되어지는데 자위행위 강박증을 가진 사람은 1회, 2회를 해도 멈출 수가 없기 때문에 계속하지 않으면 안 된다 고로 6회, 7회를 하다가 코피를 쏟게 된다. 이것을 멈추게 해달라고 치료자에게 많은 젊은이들이 찾아오게 된 것이다.

여기에서 원인과 치료의 기법에 대해서 소상하게 노트해보기로 하자.

강박증 신경증을 가진 사람들의 특징이 완벽한 컨트롤을 하려고 하는 사람들이기 때문에 치료는 환자들이 요구하는 데로 멈추려고 하면 문제가 더욱 더 커지게 된다. 고로 여기에서 심리학적인 원리가 등장하게 된다.

 첫 번째 원리는 물리학자들의 이론에서 나온 이론들이다. 물리학을 전공한 물리학자들이 정신분석가들이 된 사람들이 많다. 대표적인 사람이 데이비드 라파포트(David Rapaport)로써 그는 비엔나 대학교 수학과 물리학 학자와 석사 학위 그리고 심리학 박사 학위를 가지고 있는 사람으로 정신분석가가 된 사람이다. 또 한 사람은 비엔나 대학의 물리학 석사로 사회학 박사 학위를 가지고 정신분석가가 된 사람이 세이그프라이드 베른필드(Siegfried Bernfeld)가 있다. 그들이 정신분석에 물리학을 도입해서 정신분석이 확대되어지게 된다.

 즉 뉴턴의 제 3의 법칙인 작용 반대작용의 법칙이다. 이것은 누르면 누를수록 더 많이 튀어 오른다는 것으로 정신분석학적인 용어로 반대행동 형성(reaction-formation)이다. 강박증 환자들이 침투하는 생각들 막기 위해서 더 많이 힘을 쓰면 쓸수록 거꾸로 더 많이 생각을 하게 된다는 것이다.

고교 2학년으로 자위행위 강박증을 가진 A군의 경우를 예를 들어보자. 그는 자위행위를 멈출 수가 없었다. 한번 시작하면 5회-7회로 연속하지 않으면 안 된다는 것이었다. 그가 처음 이러한 증세를 가지게 된 것은 중3학년 때 옆자리에 앉은 한 남학생이 야한 잡지책을 가져와서 보는 것을 옆에서 본 것이었다. 그는 수영복을 입은 여성들의 몸을 보고 자위행위를 시작하게 되었다. 자위행위를 시작하면서 하고 나서 죄의식 때문에 절대로 자위행위를 해서는 안 된다 라고 다짐을 했다 그러나 그는 멈출 수가 없었다. 고교 1학년 때 어느 날 꿈에 섹스를 하는데 나중에 보니 어머니였다 그는 놀래서 어머니와 아버지 앞에 무릎을 꿇고 용서를 빌었다. 한 한의사에게 가서 자위행위를 컨트롤할 수 없다고 이야기를 했을 때 그 한의사 선생님이 자위행위를 많이 하면 어른이 되어서 허리를 못쓰게 된다 라는 말을 듣고 나서 그는 갑자기 허리를 못쓰게 되었다. 반에서 1등, 2등을 했던 A군이 성적이 떨어지기 시작했다. 허리가 아파서 책상 위에 오래 앉아 있을 수가 없게 된 것이었다. A군은 할 수 없이 병원을 찾아가서 진단 후에 허리 디스크로 진단을 받았다. 의사 선생님은 허리 디스크 수술을 해야 한다고 강력이 주장을 했다. 휴학을 해야 하는가? 라고 물어보았을 때 그 의사 선생님은 1주일 후면 퇴원할 수 있기 때문에 휴학하지 않아도 된다고 했다. 수술하면 완치될 수 있는가? 라고 물었을 때 99%는 완치될 수 있다고 했다. 허리에 척추 물렁뼈가 튀어나왔기 때문에 잘라내면 된다고 했다. 부모님이 할 수 없이 A군의 허리 수술을 그 당시(23년전인 2000년도) 비용으로 3백만원으로 수술을 했다. 수술 후에 1주일이 지났을 때 허리의 통증은 나아지지 않았다. A군은 의사선생님에게 항의를 했다. 그 때 그 의사선생님이 내가 99%라고 했지 100%라는 말을 하지 않았다 라고 했다. A군은할 말이 없었다. 고로 그는 xx 정신병원에 입원을 했다. 입원 후에 1달 정도가 지나갔을 때 어느 날 함께 그룹 치료에 참가하게 되었을 때 동료들이 모두가 조현병 환자들인 것에 깜짝 놀랬다. 그는 퇴원을 했다. 이 시점에서 대학 교수였던 어머니가 치료사의 심리치료 홈 페이지를 보고 치료자에게 심리치료를 요청하게 된 것이었다.

6개월의 치료 계약을 하고 A군의 분석 치료가 시작되었다. 분석의 과정에서 위와 같은 사실을 알게 되었다. 치료자는 자위행위의 강박증이 근본적인 문제로 이것이 허리디스크로 전이가 된 것을 알게 되었다. 허리 디스크의 통증은 99%가 생리적인 것이 아니란 말인데 1%에 걸린 것은 심리적인 것임을 말해주고 있지 않는가?

 자위행위의 분석과정에서 언제부터 자위행위를 하게 되었는가? 라는 질문에 A군은 중학교 3학년 때부터 라고 했다. 그 시점에서 그는 옆자리에 앉은 동료가 수영복을 입은 날씬한 여성들을 보고 섹스 욕구를 느끼면서 자위행위가 시작되었다고 했다. 섹스 정보가 동료들로부터 받은 것이 아니란 것이 밝혀진 것이다. 치료자는 A군의 분석에서 A군의 섹스 욕구가 보통 초등학교 5학년 혹은 6학년때 대부분이 등장을 하는데 비해서 A군이 중학교 3학년 때 등장했다 라는 것은 섹스 욕구의 억압으로 늦게 등장했다 라는 것을 알 수 있었다.

A군에게 동료들이 자위행위를 한다는 말을 들어보지 못했는가? 라고 물어보았을 때 A군은 초등학교 5학년 특별히 6학년의 시점에서 동료들이 삼삼오오 모여서 딸딸이, 수음 등등의 낱말을 사용해서 음란한 말들을 하는 것을 많이 들었다고 실토를 했다. 치료자가 A군에게 그렇다면 그 친구들에게 자위행위를 어떻게 하는가? 를 들어보지 못했는가? 를 물어보았을 때 A군은 대경실색을 했다. 그는 그러한 학생들을 불량학생으로 접촉하려고 하지 않고 공부만 열심이 했다고 했다. 치료자가 A군에게 우리나라 젊은이들을 100명으로 본다면 A군처럼 자위행위를 하는 젊은이가 몇 %정도가 될 것인가? 라고 질문을 했을 때 A군은 20% 정도가 될 것이라고 했다. 그렇다면 나머지 80%는 자위행위를 하지 않는다 라는 말인가? 라고 물었을 때 A군은 자위행위를 하지 않는 사람들이라고 했다. 그렇다면 자위행위를 하고 있는 20%의 사람들은 무엇인가? 라고 물어보았을 때 그들은 불량 학생들이라고 했다. 치료자는 A군에게 다른 학생들 즉 고교 1학년들이 자위행위를 하고 있지 않다 라는 것을 어떻게 알고 있는가? 를 물어보았을 때 A군은 고교 학년 학생들이 아무도 자위행위에 대해서 말을 하지 않기 때문에 모두가 하지 않는다고 생각한다고 했다 그들은 이미 그 문제를 통과하고 해결을 했기 때문에 그들은 그 문제에 대해서 신경을 쓰지 않는다 라는 것을 A군이 모르고 있었다. A군은 섹스에 대한 정보를 친밀한 내면의 고민들을 함께 털어 놓고 이야기를 할 친구가 없다는 것이 밝혀지게 된 것이다.

우리나라와 같은 나라에서 섹스 교육은 양호 선생님(보건 선생님)이 몇시간 임신과 섹스에 대한 강의가 전부인 것을 잘 알고 있다. 치료자는 1982년 8월 3일에 미국에 유학을 가서 대학 때 섹스학(인간 섹스학(3학점)을 그리고 대학원에서 섹스심리학(3학점)을 필수과목으로 강의를 받았다. 미국에서는 언제부터 섹스학이 대학에서 강의가 시작되었는지를 모른다. 그러나 섹스의 문제가 미국에서도 심각한 것은 1947년에 킨제이 보고서의 출판으로 젊은이들의 섹스 문제가 심각한 것은 섹스학의 역사를 통해서 잘 알고 있었다.

 다시 A군의 섹스 강박증의 치료로 되돌아가보자. 치료자는 A군에게 사춘기의 시작과 고환에서 정자와 정액이 그리고 몽정을 통해서 방출로 섹스 욕구의 방출애서 쾌감으로 99%의 남성들이 자위행위를 하고 있다 라는 것을 이야기를 했을 때 A군이 믿지 않았다. A군은 독실한 기독교 신자로써 교회의 목사님이 자위행위는 간음한 것과 마찬가지라는 말을 철칙으로 믿고 있었다. 치료자는 A군에게 친한 친구가 있는가? 라고 물어보았을 때 교회에서 한 믿을 수 있는 선배가 1명 있다고 했다. 치료자는 그 친구에게 솔직하게 자위행위를 하고 있는가? 를 물어보도록 했다. 그 다음 주일 치료 회기 때 그는 그 선배 친구에게 물어보았을 때 그가 자위행위를 하고 있다고 했다. 언제부터 했는가? 라고 물어보았을 때 그 선배는 초등학교 6학년 시점부터 하고 있다고 했다. 그리고 이번에는 학급의 몇몇 가까운 친구들에게 자위행위에 대해서 물어보았을 때 모두가 자위행위를 하고 있다고 했다.

 치료자는 자위행위에 대한 죄의식 때문에 절대로 자위행위를 해서는 안 된다 라는 완전한 컨트롤 문제가 강박증의 핵심이 된 것을 정신분석학자들의 연구들과 사례의 치료들을 통해서 알고 있었다. 물론 A군의 자위행위 강박증은 해결되었다. 치료자는 생리적인 발달을 막으려고 하면 문제가 생긴다. 정자와 정액이 몸 안에서 생산되어 누적되어지면서 몸 밖으로 자연스럽게 방출이 몽정이다 몽정 때 쾌감을 느끼는 것에서 자위행위가 시작되는 것으로 자위행위는 합법적인 결혼으로 섹스가 허용될 때까지 간접적으로 섹스 욕구를 컨트롤 하는 수단이라는 것을 이야기를 해준다. 대신에 미혼의 젊은이들이 매춘부집에 들락거리면서 섹스 욕구를 방출하는 것은 사랑이 아닌 욕구 방출로 조루의 원인이 될 수 있다는 것을 더 붙인다.

 물론 A군의 자위행위 강박증의 치료는 그것으로 끝나는 것이 아니다 그는 친밀한 친구를 만들어가는 대인관계 문제로 이어지게 된다.

 여기에서 해서는 안 된다 라는 강압의 억압하는 힘이 거꾸로 강박의 원인이 된다 라는 것에 대해서 설명이 필요하다. 자위행위를 하라 라고 하면 환자들은 기겁을 한다 자의행위를 멈추기 위해서 치료를 받으러 왔는데 거구로 자위를 많이 하라 라고 할 때 그들이 이해하기 어렵다. 이 때 치료자는 뉴턴의 작용과 반작용의 법칙으로 설명을 더 붙인다 즉 하지 않아야 한다. 해서는 안 된다 라는 것이 거꾸로 강박증으로 멈출 수 없는 사고의 침투를 가져오게 된다는 것을 설명해준다. 젊은이들이 동료들이 모두가 자위행위를 하고 있고 99%의 젊은이들이 다 자위행위를 하고 있다 라는 것을 동료들로부터 알게 되면 그 스스로 친밀한 친구 관계가 없다. 즉 자신의 비밀을 털어 놓고 이야기를 할 친구가 없다는 것은 시인하고 친한 친구들을 어떻게 만들어 내는가? 하는 친밀감의 문제로 이어지게 된다.

 다시 한번 더 앞에서 소개한 외설 강박증의 경우에 들어가보자. 욕설을 하면 나쁜 사람이다 라는 죄의식 때문에 절대로 욕설을 입 밖에 나오게 해서는 안 된다 라는 강압이 거꾸로 욕설을 멈출 수 없는 외설 강박증의 원인이 된다 라는 것으로 절대적 컨트롤이 강박증의 핵심이다 라는 것이 이해가 될 것이다. 그러나 이것으로 강박증이 다 해결되어지는 것은 아니다.

 좀 더 복잡한 문제들이 심층에 숨어있다. 그들의 문제로 되돌아 가보자. 초반기에 언급한 것처럼 강박증은 신경증들 중에서 가장 늦게 등장하게 된다. 그리고 치료가 가장 어려운 신경증으로 소개가 되었던 것의 회상해보라. 신경증들의 등장의 역사를 보면 1869년에 미국의 남북전쟁 중에 300여명의 군인들이 심장이 벌떡거리고 호흡이 어렵다는 호소를 연구하고 치료하면서 정신과의사인 다코스타(Da Costa)에 의해서 심장박동 항진증이 전투신경증으로 함께 등장한다. 이것이 1980년 DSM-Ⅲ에서 공황 장애와 외상 후 스트레스 장애로 분리된다. 1871년에 미국의 정신과의사인 조지 비어드(George Beard)에 의해서 신경쇠약증(neurasthenia)이 등장한다, 그리고 똑 같은 해인 1871년에 독일의 정신과의사인 칼 웨스트팔(Karl Westphal)에 의해서 광장공포증이 등장한다. 그리고 프로이트에 의해서 불안 신경증과 불안 히스테리아(공황장애)가 꿈 해석에서 등장하게 된다. 고로 1901년에 등장한 강박증이 가장 늦게 등장한 것이다.

 그 이유는 강박증의 특징이 감정이 거의 없다는 것으로 농경시대에서 산업사회로 이동을 하면서 농민들이 대도시로 몰려들게 된 산업혁명 이후에 100년 만에 위와 같은 다양한 신경증들이 등장하게 된다. 대도시의 생활들이 핵가족으로 그리고 이사와 이동이 잦아지고 이웃 사람들과 소통이 줄어들게 되고 1명-2명의 자녀들의 양육 과정에서 소외와 외톨이들이 많아지게 되면서 기계적으로 사람들이 변화되어가는 과정으로 인해서 감정이 빈약한 강박증들이 등장하게 된 것으로 본다. 예를 들어서 아파트 생활과 빌라의 생활로 바뀌게 되면서 이웃 사람들과 소통하거나 서로 알고 지내는 것이 점점 더 줄어들게 된 것이 바로 이러한 현상의 한 면을 보여주고 있다. 강박증의 특징이 지식화로 모든 것을 지적인 능력은 뛰어나지만 대신에 감정이 빈약한 사람으로 이어지게 된다. 정신분석에서는 이것을 지식화 방어로 부른다.

 여기에 더 붙여서 감정의 표현에는 여러가지 복잡한 요소들이 숨어있다. 아버지와 어머니가 서로 화목한 가정에서 자기 주장을 마음대로 표현함으로써 부부 사이에 갈등을 잘 소통으로 해결하는 부모들의 자녀들은 어떻게 서로 감정을 표현하고 갈등을 논쟁으로 타협으로 화목하게 해결하는가? 를 배우는 자녀들은 가족구성원들 사이에서 자연스럽게 감정을 표현하고 자신의 의사소통을 하는 것을 배우는 자녀들에게는 큰 문제가 없다.

대신에 부부싸움이 잦고 갈등이 폭력으로 이어지게 되면 한쪽 배우자가 상대방의 눈치, 비위를 맞추면서 갈등을 억압하고 순종과 복종을 강요하는 부부관계에서 성장하는 자녀들을 감정이 위험하고 불평하고 갈등을 일으킨다 라는 것을 무의식적으로 일찍부터 배우게 된다. 예를 들어서 치료자에게 심리치료를 받는 20대 초반의 B군은 부모님의 잦은 부부 싸움으로 그가 초등학교 4학년의 시점에서 아버지가 부부싸움 끝에 칼을 들고 어머니를 위협하는 것을 보고 아버지 앞에 무릎을 꿇고 빌었다. 그는 감정을 위험한 것으로 억압해서 갈등을 눈치, 비위를 맞추는 사람으로 친밀관계가 결함을 가지게 된 사람으로 치료를 받게 되었다.

앞에서 언급한 것처럼 부모님 앞에서 자연스럽게 감정을 표현할 수 있는 사람들을 큰 어려움이 없지만 감정의 표현에 문제가 있는 사람들을 감정의 표현에 어려움에 직면하게 된다 감정은 복잡한 요소들로 구성되어져 있다. 구두어와 표정어로 구분된다. 말로써 표현하는 구두어와 몸짓, 얼굴표정 그리고 제스처로 표현하는 비구두어인 표정어가 있다. 구두어와 표정어가 일치되는 사람은 문제가 없다 그런데 속으로 분노하거나 미워하거나 싫어하는 사람에게 겉으로 아무런 싫어하는 내색을 표현하지 않기 위해서 겉으로 좋아하는 것처럼 눈치, 비위를 맞추려고 하는 사람에게는 구두어와 표정어가 일치되지 않기 때문에 문제가 생긴다. 즉 겉과 속이 다른 사람으로 얼굴 표정이 자연스럽지 못하고 자세가 경직되게 된다 속 마음을 숨기려고 하고 감추려고 하는 사람들은 자신도 모르게 긴장하게 되고 불안하게 된다. 즉 태도가 경직되어 껄끄러운 불편한 관계가 된다. 이것을 감추려고 더욱 더 완벽하게 일치시키려고 하기 때문에 더욱 더 긴장한 자세가 된다. 이러한 사람들은 자신의 감정과 표정어의 경직된 모습을 더욱 더 감추려고 하고 그리고 더욱 더 완벽하게 컨트롤 하려고 하기 때문에 더욱 더 경직된 자세가 악순환이 되는 것을 모르고 있다. 모든 인간 관계는 감정들로 연결된다. 강박증 환자들이 감정이 없는 것은 이러한 심각한 어려움 속에서 성장한 사람들은 감정을 표현하는데 어려움 때문에 가장 좋은 방법은 대인관계에서 감정을 억압해서 표현을 하지 않고 무표정한 감정이 없는 사람이 되는 것이 가장 안전하고 편안한 방법으로 무의식적으로 자신의 어려움을 표현하고 있는 사람들이 바로 강박증 환자들이다(커뮤니케이션의 이중구속 이론을 보라). 강박증 환자는 친밀한 관계에 어려움이 있는 사람으로 완벽하게 자신의 감정을 태도를 컨트롤 하려고 하는 사람들이다. 그들이 친구가 없고 피상적인 관계를 하는 사람들이다.

여기에서 또 한가지 심리학적인 원리가 있다 그것은 바로 자율신경조직을 컨트롤 하려고 할 때 문제가 생기게 된다 자율신경조직은 글자 그대로 자유롭게 스스로 작동을 하는 신경조직이다. 자율신경조직에 속하는 신경계는 호흡, 맥박, 소화기관들로 그들은 스스로 자연스럽게 작동을 하는 기관들이다. 이것을 컨트롤 하려고 하면 자연스러운 움직임들이 간섭을 받게 된다. 위에서 언급한 것처럼 강박증 환자들은 자신의 감정 혹은 신체적인 조건들의 부적당함을 알고 이것을 컨트롤 하려고 하는 사람들이 아닌가? 정자와 정액의 생산으로 누적이 되면 몸 밖으로 내보내는 것이 몽정이다. 이것으로 생산된 정자와 정액을 내 보지지 않으려고 억압하고 억제하기 때문에 자위행위 강박증이 등장한 것이다 생리학적인 과정을 스스로 마음대로 컨트롤하려고 하는 것이 아닌가? 화가 나고 분노하고 싫어하는 감정들을 자연스럽게 표현을 하지 않고 의도적으로 그러한 것이 밖으로 나타나지 않고 혹은 스스로 컨트롤 하려고 하기 때문에 경직되고 이상한 자세가 된다 라는 것은 본인은 지신의 얼굴 표정을 볼 수 없기 때문이다 고로 다른 사람들의 얼굴 표정을 보고 그들의 경직된 표정어를 보면서 그들이 자신을 이상하게 대하고 지신을 싫어한다고 생각해서 더욱 더 자신의 감정과 자세를 완벽하게 컨트롤하고 있는 것이 강박증 환자들이다.

또 한자지의 심리적인 원리가 숨어 있다. 미국의 심리학의 아버지인 윌리엄 제임즈는 의식은 흐름이다 라는 유명한 말을 했다. 이것이 의미하는 것은 우리의 머리 속에는 늘 생각들이 자연스럽게 흘러간다는 말이다. 강박사고 환자들이 머리 속에 흘러가는 자연스러운 상황을 멈추려고 하는 것이다. 우리는 머리 속이 항상 아무 것도 없이 조용하게 멈춘 상태라고 생각하기 때문이다. 백지 상태가 아니다. 머리 속에는 항상 생각들이 흘러간다. 고로 어떤 때는 노래 가락이 흘러나오면 혼자서 흥겹게 노래를 따라 부르거나 과거의 좋은 생각들 혹은 나쁜 기억들이 늘 흘러간다 라는 것을 모르고 머리 속이 아무 것도 없이 조용하게 있어야 한다 라고 잘못 생각을 하는 것이다. 그런데 우리가 한가지에 주의집중을 할 때는 그 생각 때문에 다른 생각들이 들어오지 못하고 주의집중을 하는 그 생각들이 외부에서 들어오는 생각들을 차단하기 때문에 집중정도가 높아지고 한 곳에 집중하게 된다 그러나 주의분산 때문에 여러가지 생각들에 포로가 되는 사람들은 주의집중을 하는 것 생각 이외에도 다른 해결되어지지 않는 다른 갈등들이 뒤엉켜서 주의집중이 되지 않는 것이다 고로 그것을 분석해서 제거하는 것이 심리치료의 핵심이다 라는 것을 깨닫게 도와주는 것이다.

강박사고 신경증의 치료는 치료실 안에서 치료사와 환자가 서로 자연스럽게 감정을 나누는 관계에서 시작된다. 환자는 자신의 고민과 갈등과 단점들을 이야기를 하게 되고 치료사는 이것을 수용해서 경청하고 분석을 한다. 환자는 치료 시간이 진행되어가면서 자신의 마음이 편안해지고 긴장이 풀리는 것을 느낀다. 위니코트(Winnicott)는 환자가 치료사와 나누는 대화를 대화로 하는 놀이라고 불렀다. 어떤 내용들도 부끄러움이 없이 오고 가야 한다. 이야기의 주도권원 환자가 가지고 있다 환자가 가지고 오는 이야기의 주체는 환자가 마음대로 선택하게 된다 고로 이야기를 하면서 농담과 하고 울기도 하고 웃기도 하고 어떤 것들로 어려움이 없이 잘 흘러가게 될 때 경직됨이 풀이고 긴장이 해소되고 마음이 편안하고 자연스러운 자세가 된다. 이것이 습관화로 연결해서 외부 세계에서 직면으로 뚫고 나가도록 도와주는 것이 심리치료의 핵심이고 그리고 강박증 치료에 핵심이다. 고로 정신분석의 강박사고 신경증의 치료에는 큰 문제가 없이 치료 효과가 높다.

이제 두 번째로 강박행동 신경증으로 들어가 보자. 강박행동 신경증은 정신분석에서 치료가 잘 되지 않는다고 널이 알려져 있다. 강박행동 신경증의 대부(代父)로써 평생동안 강박행동 신경증을 치료하고 있는 사람이 있다 그가 하버드 의과대학을 졸업하고 매사추세츠 종합 병원에서 강박행동 신경증 치료 센트를 운영하고 있는 마이켈 제이크(Michael Jenike, 1986: 주㈜: 참고)이다. 매사추세츠 종합 병원(MGH)은 하버드 의과대학의 의대생 교육 지원 프로그램을 가지고 있다. 일반적으로 우리나라에서는 의과대학이 종합대학 안에 포함되어져 있다. 서울 대학교 의과대학은 서울 대학교 안에 의과대학이 포함되어져 있다 고로 총장이 의대학장을 임명한다. 그런데 미국은 의과대학이 종합 병원에 소속되어져 있고 그 종합병원의 일부가 의대생 교육프로그램을 운영하기 때문에 종합병원은 의과대학 소속이 아니고 주에서 운영하는 독자적 병원이다. MGH 병원은 1811년에 설립된 병원으로 미국에서 3번째로 오래된 병원으로 입원 병동이 999개이고 매년마다 5만명의 입원환자와 150만명의 통원치료 환자들이 치료를 받고 있다. 수술을 하는 외과 의사들이 34,000명이고 산부인과에서 매년 태어나는 신생아가 3,800명이다(2023, 6, 10: 위키피디아).

치료자는 뉴욕의 알바니 주립 의과대학에서 불안장애 치료 센터를 운영한 데이비드 바알로우(David Barlow, 1989, 2001: 주㈜: 참고)는 그의 저서 불안과 불안장애 그리고 공황장애와 공포증을 통해서 잘 알고 있었다(1980년 DSM-Ⅲ의 불안장애 분류팀장).

그런데 강박사고-강박행동 치료센터를 세우고 강박증 치료를 한 사람이 있다 라는 것을 최근에 알게 되었다. 제니크(Jenike)의 저서인 강박사고-강박행동 장애의 이론과 관리를 통해서 그는 강박행동장애를 심리신체 장애로 분류하고 있다 라는 것을 알게 되었다. 강박행동 장애는 정신분석으로 치료하기 어렵다 라는 것을 알고 그는 행동치료 기법으로 우울증 약물 즉 크로미프라민(Clomipramine)는 한 개의 삼환족 항우울제로써 치료 효과가 높다 라는 것을 밝히고 있다. 그는 행동치료의 전문가로 영국의 정신과의사인 이삭 마크(Isaac Marks)의 홍수(Blooding) 요법과 비보(Vivo)요법으로 우울증 약물과 함께 치료를 하는데 특별이 그는 마크의 기법으로 반응 예방(response prevention)이라는 방법을 함께 사용한다는 것을 알게 되었다. 다시 말해서 강박행동 환자들의 의미없는 반복행동을 하지 못하게 차단하는 것이다. 손을 씻는 행동 그리고 체크를 하는 행동을 하지 못하게 한다. 치료 회기 시간에 환자에게 더러운 물건을 만지게 하고 그리고 손을 씻지 못하게 하고 그 긴장과 불안과 감정을 행동으로 표현하지 말고 말로써 표현하게 하는 것이다. 울고 불고 고함을 지르고 발짝을 하도록 허용해서 내면에 쌓인 긴장과 불안과 분노를 표현하게 하는 것이다. 여기에 우울증 약물을 함께 사용해서 단기적인 방법 안에서 좋은 치료 결과들을 소개하고 있다.

치료자는 반응행동 예방이 치료에 효과가 있다는 것을 최근에 알게 되었다. 패터슨의 알레르기 치료의 저서에서(노스웨스턴 의과대학의 세계적인 알레르기 치료의 대부(代父)인 패터슨의 제자들이 7번째 수정본으로 출판)에서 습진(아토피)의 치료로써 가려움을 긁지 못하게 하는 방법으로 피부에 붕대를 감아서 반응예방이 효과가 있다 라는 것을 노트를 했다. 아토피에서 피부를 긁게 되면 시원하지만 그러나 그 피부에 면역기능 세포인 호산구들이 모여들어서 예민하게 만들어서 더욱 더 가렵게 하는 것이 밝혀지게 되었다. 이것을 호산구 증가증이라고 부른다. 치료자가 최근에 약 1주일간 갑작스러운 스트레스(신용카드 분실에 따른 스트레스) 이후에 양쪽 다리에 가려운 아토피 증세를 느끼면서 호산구의 증가를 막기 위해서 피부를 긁지 않고 참아냈다 그 결과 아토피로 연결되어 지지 않고 스트레스가 사라졌을 때 아토피 문제도 해결되어진 경험에서 제니크의 강박행동 신경증의 반응행동 예방을 수용하게 되었다.

강박행동 장애들은 두가지고 나눠진다. 청결, 오염 강박증(결백증)과 체크 강박증이다. 병균에 오염으로 깨끗하게 하기 위해서 손을 씨는 강박증이 53% 그리고 안전함과 보안을 위해서 도어 문을 체크 혹은 가스 오븐의 스위치의 감금장치를 확인하는 체크 강박증이 49%로 청결, 오염 강박증이 약간 높은 비율을 보인다.

제니크는 강박행동 신경증 환자의 삶의 역사를 분석하면서 체크 강박증은 어린시절에 부모님의 보호를 받지 못한 장남과 장녀들에게 많았다고 노트하고 있다. 부모님이 직장에 나간 이후에 자녀들에게 보안과 철저한 문단속에서 어린이들이 도어문을 그리고 가스 오븐을 철저하게 단속하는 과정에서 과도한 강박증 증세가 등장한 사람이 많았다고 밝히고 있다 청결 강박증은 부모님들의 과도한 결백증들이 자녀들에게 전이된 사례들이 많았다. 부모님 특별히 어머니가 너무 청결을 강조하게 되면 자녀들은 부모님과 함께 생활하면서 집 안에서 과도하게 긴장하게 불안해서 긴장이완이 어렵게 된다 그 결과 과도한 신체 호르몬이 생산되어져서 이것이 불균형으로 결과한 불안함을 의미없는 반복행동으로 그러한 불안을 감소하려고 행동을 하는 것이다. 불안과 의미없는 반복 행동은 원인과 결과 관계가 아니다 라는 것을 본인도 알고 있지만 멈출 수가 없는 것이 강박행동 장애이다. 그런데 내 의지와 관계없이 침투를 하는 환청과 환각도 강박증에 해당한다. 그러나 환청과 환각을 가진 정신증(조현병) 환자는 그 환각과 환청이 실제로 외부의 사람들에 의해서 자신의 머리 속에 주입되는 것으로 알고 있다. 그러나 강박증 환자는 그것이 외부에서 주어진 것이 아니고 자신의 마음 속에서 침투하고 있다 라는 것을 알고 있기 때문에 정신증 환자와 구분이 된다. 강박증 환자는 현실과 상상의 구분을 할 수 있는 사람이고 정신증 환자는 현실과 상상을 구분할 수 없는 사람들로 구분이 된다. 제니크는 통원치료 뿐만 아니라 심각한 증세 때문에 사회생활이 어려운 입원환자들을 치료하고 있다. 그는 강박증의 일반적인 발병에 대해서 다음과 같이 요약하고 있다. 강박행동 장애가 조울증을 함께 가진 환자일 때는 조증 상황에서는 강박증이 사라진다(강박증의 핵심이 불안이다 고로 조증은 이세상에서 내가 최고라는 망상 장애이기 때문에 자신감이 하늘을 치솟게 된다), 강박행동 장애들이 공황장애 그리고 조현병 보다 2배가 많다 그리고 남녀의 비율은 여성이 남자보다 1.5배가 많다, 강박증의 평균 등장 나이는 약 20세였다. 거기에는 남자들이 이 질병의 시작이 빨랐다, 강박사고의 약 65 %가 25세 이전에 이 질병을 개발했다. 일부는 6살 때 일찍 시작했다. 강박사고들의 약 15% 이하가 15세 이후에 그 질병을 개발한다 라고 밝히고 있다.

강박행동 장애가 얼마나 심각한가? 라는 것을 제니크의 사례들 중에서 몇 개를 소개하고자 한다.

B씨는 39세로 직업이 없었다 그리고 그의 아버지와 함께 살고 있었다 그 때 심각한 불안과 그리고 더러운 것을 씻어내기 위해서 강박행동적으로 손을 씻는 의미없는 반복행동 때문에 그가 우리의 입원환자 병동에 입원을 했다. 그는 묘지작업 인부인 그의 아버지를 두려워했다, 지난 15년 동안 B씨는 그의 몸, 옷들 그리고 구두를 청결제로 씻었다. 그리고 하루에 5회씩 소독을 했다. 그는 우울한 증세들을 가지고 있지 않았다 그리고 그는 우울증의 가족 역사를 부인을 했다.

이 병원에 입원하지 이전에, B씨는 디아제팜(Diazepam), 항정신증 약물들의 높은 투여양으로 치료를 받았다. 그리고 삼환제항우울 약물인 이미프라민(imipramine 그리고 다른 것들로써) 효과가 없었다.  트란시클로프라민(tranylcypromine)의 10mg를 하루에 2회씩 복용 후에 2일 만에 그러나 그는 과도하게 손을 씨는 것을 멈췄다. 그리고 그가 “더러운 느낌의 구원”을 받았다고 보고를 했다. 그의 아버지의 계속된 방문에도 불구하고, 6일 후에 소동과 언어 압력 때문에 트라니프로라민(tranylcypromine)은 중단되었다. 다시 시도를 해서 그것이 문명하게 조증 에피소드를 유도를 했다. 하루가 지나지 않아서 그는 비명을 질렀다, “더러운 느낌들이 되돌아왔다. 나는 씻어야 합니다.” B씨는 감금방으로 이동되었다 그리고 클로로로포마친(Chlorpromazine)으로 치료를 받았다. 그것이 그의 분명한 조증 에피소드를 해결했다 그러나 얼마 후에 그는 메디컬 조언에 반대로 병원을 떠났다 그리고 추적 연구에서 사라졌다.

C씨는 36세로 25년 동안 수많은 강박사고와 강박행동 증세 들로부터 고통을 받았다. 그 강박행동은 손 씻기 벽들의 접촉 그리고 도어문의 접촉 그리고 기침을 하는 것이었다 그는 지속적으로 그가 어떤 중요한 과업을 수행할 수 없을 것이다 라고 그 가능성에 대해서 지속적으로 걱정을 했다. 그의 역사 안에서 눈에 띄는 것은 공황 공격, 알코올 중독 그리고 엘리베이터에 관계된 공포증이었다. 작은 방들, 혼자 있는 것, 군중들, 비행공포층 그리고 고공 공포증 등이었다. 그의 아버지, 두명의 형님들, 그리고 그의 장남 형님은 유사한 증세들을 가지고 있었다. 한 형님은 알코올 중독이었다. 거기에는 감정 질병에 대한 가족의 역사는 없었다. 심리치료, 트리플로페라진(trifluoperazine) 그리고 디아제팜(diazepam)은 성공하지 못했다.

페닐라진(phenelzine)는 결과적으로 하루에 4회로 15mg으로 증가되어졌다. 치료 4주일 후에 C씨는 수년 동안 처음으로 증세가 없었다. 그는 4개월 추적 연구 안에서 증세가 없었다.

D씨는 42세의 남자로 강박사고 생각들과 강박행동들의 14년의 역사를 가지고 있었다. 하루에 2회 정도로 일어나는 공황 공격과 그리고 재발하는 우울증을 가지고 있었다. 화재에 대한 그리고 그의 자동차에 치일지 모른다는 존재의 어린이들에 대한 강박사고들이 그의 생각들 안에 포함 되어있었다. 그는 그의 승용자를 반복해서 그의 비상 브레이크를 체크를 한다. 그리고 그의 집의 화덕을 검사를 한다. 그는 밤에 잠들기 이전에 하루에 3회 혹은 4회로 그의 집 안에서 모든 도어문들을 체크를 한다. 비록 그의 누나, 엄마, 아저씨가 “신경증”적이지만, 그는 가족의 우울증, OCD, 알코올 중독의 역사를 보고하지 않았다. 그는 아미트리플라민(amitriptyline)으로써 우울증과 불안으로부터 구원을 받았다, 그러나 그의 우울증과 강박사고 강박행동은 변화가 없이 그냥 남아 있었다.

 페닐라인(phenelzine)이 시작되었다 그리고 하루에 90mg에 증가되었다. 1개월 이후에 D씨는 강박사고들, 강박행동들, 공황 공격들 그리고 우울증이 없었다. 페닐라진(phenelzine)의 한번 철회 시도가 증세의 재등장을 촉진시켰다. 다시 말해서 페닐라진(phenelzine)은 다시 시작되었다. 그리고 그의 증세들은 다시 해결되었다. 개선은 18개월 동안 계속되었다 하루에 60mh 스히소 75mg의 페닐라진(phenelzine)이 투여되어졌다.

37세의 독신 남성 A씨는 3번의 조증 에피소드를 가지고 있었다. 첫 번째 발발은 15년 전이었다 그리고 핵심 우울증 에피소드들은 없었다. 10년 전에 그는 다발성 강박사고 생각들과 그리고 체크를 하는 의미없는 반복행동들을 개발을 했다. 그의 감정 증세들과 일치하지 않았다. 이들 강박사고 체크 의미없는 반복행동들은 A씨의 기능들을 심각하게 제한을 했다. 그는 운전을 할 수 없었다 왜냐하면 그는 강박적으로 그의 루트를 다시 추적해야 했기 때문이다 그리고 손상되는 정차되는 승용차들의 두려움 때문에 길거리를 걸어갈 수가 없었다. 그는 마루에 상품들이 떨어지는 것 때문에 두려워서. 떨어진 물건에 대해서 돈을 배상해야 한다 라는 두려움 때문에 혹은 어떤 사람에게 도어문을 감가 버린다는 두려움 때문에 상점에 들어갈 수가 없었다. 그는 자아-비난 혹은 불경스러운 어떤 것을 쓴다는 두려움 때문에 대중 앞에서 글을 쓸 수가 없었다. 집에서 A씨는 가치 있는 어떤 것을 버린다 라는 두려움 때문에 쓰레기를 버릴 수가 없었다, 그의 음식을 먹는 것은 대단히 느리다 왜냐하면 그가 반복해서 그의 어머니와 형님에게 그가 포크와 나이프를 삼키지 않았는가? 라고 재확신을 요구하기 때문이다. 그리고 그는 빈번하게 수도꼭지를 체크를 한다. 그리고 불이 꺼졌는가? 를 확인하기 위해서 스위치를 체크한다. 집에 있는 Mr. A씨는 소중한 물건을 버릴까 봐 쓰레기를 버리지 못했고, 어머니와 동생에게 나이프나 포크를 삼키지 않았다고 안심시켜 달라고 거듭 요청해 식사가 느리었고, 수도꼭지와 전등 스위치를 수시로 점검해 꺼졌는지 확인했다.

 현재의 치료 전 5년 전에 A씨는 비보 노출치료와 그리고 반응 예방 그리고 자아-컨트롤 과정으로 구성된 행동 치료의 시도로써 부분적인 개선을 보여주었다 그 시점에서 그러나, 그의 감정 장애는 잘 컨트롤 되어지지 않았다 그리고 그는 그 행동 치료로써 부응하는 어려움을 가지고 있었다. 행동치료의 현재의 시도 초반기에 A씨는 리디윰 카보나이트(1800mg/d), 이미프라민 그리고 그의 조증 컨트롤을 이해서 하돌(Haloperidol)(필요할 때 1mg)를 복용하고 있었다. 그의 약물들은 6년 동안 변함이 없었다, 그리고 리디움은 치료적인 수준에서 유지되어졌다. 이 약물 투약은 주중에 깨달음 치료와 함께, 그의 무드가 그가 행동 치료 이전에 그의 무드가 15개월 동안 상대적으로 안정되었다. 그러나 그의 강박사고-강박행동 증세들은 그러나 이 기간 동안에 악화되었다.

 초반기에, 행동 치료는 그 치료사의 존재 앞에서 비보 노출 그리고 반응 예방이었다 A씨는 병원 밖으로 산책을 동반 받게 되었다. 그곳에서 그는 주차되어진 승동차들 옆으로 걸어가도록 격려되어진다 그리고 상점에 들어가서 물건을 다루도록 했다. 그는 체크를 하는 갈구들에 저항하도록 회상이 되었다 그리고 재확신이 되었다 이 갈구가 항상 서서히 진행된다 라는 것을 재확신을 받게 되었다. 초반기 치료 회기들은 집으로부터 치료 회기에 쓰레기를 가져오게 했다 그리고 그것을 체크하지 않고 버리게 했다.

 이들 초반기 치료 회기들과 동시에, A씨는 집에서 유사한 활동들을 참가하게 했다, 그의 어머니와 형에 의해서 도움을 받게 했다. 숙제 부여들이 치료 회기들 안에서 성공적으로 수정되었던 행동들과 관계를 했다. 예를 들어서 일상의 산택들, 상점에 들어가는 것 그리고 상품을 사는 것 그리고 체크 없이 운전을 하는 것이다.

 이 보고서 시점에서, A씨는 51 회 치료 회기 동안 만나게 되었다 그리고 2주일마다 행동 치료를 계속했다. 그는 최소한의 어려움으로 운전을 하고 있었다 하루에 1마일 정도로 걸어 다녔다. 정상적으로 쇼핑을 했다 그리고 더 이상 그의 음식 먹는 포크, 나이프를 삼키는 것에 대해서 걱정하지 않았다. 비록 그가 집에서 일부 체크하는 의미없는 반복행동들에 아직도 관계하고 있지만, 집 밖에서 체크의 대부분은 잘 컨트롤 되어졌다. 이들 행동 변화들은 15개월 이상 유지되어졌다. A씨가 이 기간 동안에 온건한 무드 유동성을 경험할 때, 그는 강박사고 행동의 증가를 보고했다 그리고 그의 무드가 안정되어질 때까지 체크를 강압들이 증가했다.

B 부인은 45세의 이혼한 여성으로 심각한 강박사고들과 그리고 체크를 하는 강박행동을 23년 동안 가지고 있었다. 그녀는 심각한 우울증과 함께 양극성 감정장애의 10년의 역사를 가지고 있었다 그리고 10년 전에 조증 에피소드로 병원에 입원을 했다. B부인의 강박사고-강박행동들은 그녀의 감정 증세들과 일치하지 않았다. 그녀는 노출과 그리고 반응 예방으로 구성된 행동치료를 감내를 했다 그리고 이전에 약 6년 동안에 자아-컨트롤 과정들의 감내를 했다. 그리고 온건한 소득을 얻었다. 그녀는 그러나 다음과 같이 보고를 했다 그녀는 시간적으로 행동적인 과제 부여로 부여하기 위해서 그 시점에서 동기가 없었다. 그리고 그녀는 치료를 중단을 했다.

 행동 치료의 현재의 시도 이전에, B부인은 리디움 카보네이트(1200mg/d), 디시프라민(desipramine)(200mg/d), 그리고 하돌(haloperidol)(수면 때 1mg). 그녀의 약물들은 디시프라민(desipramine)을 제회하면 6년 동안 변함이 없었다. 그것이 우리가 그녀를 만나기 이전에 1년이 첨가되었다. 그녀의 리디움 수준들은 그 치료적인 범위 안에 있었다, 이 약물 투여 방법으로써 그녀의 무드가 상대적으로 상당이 안정되게 남아 있었다 그러나 2년이 지나가면서, 그녀의 강박사고-강박행동 증세들이 악화되어졌다. 그리고 그녀는 하루에 수시간 동안 체크의 의미없는 반복행동들에 참가하게 되었다 1) 그들을 열기 이전에 제 각각 40분 동안 열기 위한 잠가졌나? 를 체크하고 있다 20분 동안 그들을 껐다 라는 것을 확신하기 위해서 30회까지 가스 잠금을 체크한다. 3) 그들이 잠겼나? 를 확인하기 위해서 매번 20분간 그녀의 집에서 도어 문을 체크 한다, 4) 그녀는 모든 내용물들이 텅 비었는지? 를 확인하기 위해서 20분 동안 박스들과 백을 체크를 한다. 5) 그것이 “내가 생각한 물건이 확실한가?”를 확인하기 위해서 제 각각 5분 동안 식품 포장들과 옷들의 상표들을 5분씩 체크를 한다 6) 그녀가 정확하게 옷들을 입었는가? 를 확신하기 위해서 옷을 입고 있을 동안에 한 시간 동안 속옷들과 바깥의 옷들을 체크를 한다 그리고 7)그것이 정확한 액수인가? 를 확인하기 위해서 하루에 수십 번 돈을 큰 소리로 카운트를 한다.

 초반기 치료 회기들은 그 치료사의 존재 앞에서 비보 노출과 그리고 반응 예방 안에서 수행을 하는데 시간을 보냈다. 이후에 그녀와 함께 살고 있던 B부인의 남자 친구가 반응 예방으로써 노출의 과제 부여들을 도와 주기로 동의를 했다. 다시 말해서 이들 과제 연습들은 체크를 하지 않고 편지를 열어본다 그리고 그녀의 가스 렌지, 도어문의 체크를 감소시킨다. 그녀가 그녀의 남자 친구의 도움을 받아서 그녀의 체크를 하루에 1번 혹은 2번으로 감소시키는데 성공을 했을 때, B 부인이 남자 친구의 도움으로 세탁을 하도록 그리고 체크를 하지 않고 쇼핑을 하도록 교육을 받게 되었다. 과제 부여들의 결과로, B 부인은 1분 동안에 옷들의 개개의 항목을 입도록 요구 받았다.

 그녀의 최근의 방문 안에서 B 부인은 30회 치료 회기 동안에 치료자와 치료를 했다 그리고 2주일에 한번씩 행동 치료를 받았다. 체크와 강박사고의 생각들의 약 50%의 그녀의 감소는 2년 동안 지속을 했다. 그녀는 옷을 입는데 10초에서 30초가 걸렸다 그리고 도어 문, 가스 렌지 혹은 포장지들을 거의 체크하지 않았다. 감소된 체크 행동으로써 B부인은 강박사고 생각들 안에서 한 개의 중지를 보고했다.

D씨는 36세의 성공적인 기업인이었다. 음주운전으로 체포된 이후에 심각한 강박사고들을 개발을 했다. 그는 그가 어떤 잘못된 일을 했다 라는 아이디어로 강박사고가 되었다 그리고 그가 어떤 점에서 신체적으로 그의 엄마를 해코지할 수 있다 라는 더구나 그는 지금 그의 그가 건강해지기 위해서는 엄마를 강간할 것이다 라는 침투적인 사고들을 컨트롤 할 수 없었다. 이들 생각들은 대단히 침투적으로 되어서 그가 사회활동들과 그리고 직장으로부터 철회를 했다.

D씨는 심한 우울증에 대하 DSM-Ⅲ에 기준에 만족하지 않았다. 그러나 에너지 고갈과 그리고 죄의식의 반추 때문에 입원이 되었다. 그의 21개의 헤밀턴 우울증 측정자에 점수가 13 이었다 그리고 한 개의 DST는 정상 억압을 밝혔다 한 개의 수면 박탈 EEG는 정상이었다.

 그는 잠을 자는데 일부 어려움을 가지고 있었다, 그러나 그의 입맛은 좋았다 그리고 그의 몸무게는 변화가 없었다. 그는 그의 강박사고들을 계속하는 것보다 죽은 것이 더 좋다 라고 설명을 했다. 그러나 그는 능동적인 자살 계획을 가지고 있지 않았다.

그는 우울증, 조울증 혹은 정신분열증의 가족 역사를 가지고 있지 않았다. 그러나 그의 아버지와 아버지의 아저씨가 과거에 강박사고 생각의 유사한 에피소드들을 가지고 있었다 라고 보고를 했다 그는 만약에 그들이 치료를 받았는가? 에 대해서는 몰랐다.

 D씨는 OCD안에서 페닐진(phenelzine)의 한 개의 이중-장님, 플레시보 컨트롤 그룹 안으로 들어갔다. 플레시보 안에서 연구의 첫 8주일 동안에, 거기에는 강박사고-강박행동 증세들의 기초라인 이에서 개선이 없었다(Leyton 강박사고 측정자) 불안(Hamilton 불안 측정자) 혹은 우울증(헤밀턴 우울증 비율 측정자). 2주일 동안 페닐린(phenelzine) 위에서 거기에 역시 변화가 없을 때, 그러나 6주일 평가 안에서, 그는 완전히 증세들이 해결되었다. 8개월 추적 연구 안에서, 재발의 두려움 때문에 하루에 60mg로부터 점차적으로 감소되는 페닐진 페넬진(항울약(抗鬱藥))의 감소를 원하지 않았다.

위에서 소개한 사례들처럼 심각한 사례들은 우리나라에서는 아직도 보지 못했다. 제니크가 입원 치료를 한 강박행동 환자들은 항우울증 약물치료와 반응행동 예방을 포함한 행동치료로 60%-80%가 온건한 개선을 보여주고 있다고 노트하면서 치료가 완료된다고 해도 증세들이 완전히 제거되어지는 것이 아니고 일상생활 혹은 직장 생활을 할 수 있는 정도로 개선된다는 것을 알 수 있을 것이다.

위와 같은 환자들이 쓰나미로 몰려드는 한 개의 이유는 미국 사람들의 가족생활이 파괴되어지면서 환자들의 어린시절이 이혼으로 자녀들의 심리적 불안정이 초래한 현대사회의 과학문명의 결과라고 본다(문명과 정신병의 블로그를 보라).

마지막으로 강박증의 한 종류로 강박사고 성격장애로 분류된 DSM-Ⅲ에서 10개의 성격장애로 되돌아가보자. 위에서 언급한 강박증은 DSM-Ⅴ(2013)에서 불안장애에서 독립된 장애가 되었으나 분류와 성격장애의 항목은 그대로 남아 있다.

강박사고 성격장애의 세계적인 대부(代父)로 평생을 강박사고성격장애를 치료하고 연구한 사람이 뉴욕 의과대학의 레오 셀츠만(Leon Salzman, 1980: 주㈜: 참고)이다. 그는 그의 저서인 강박사고성격장애의 치료(1980)에서 강박사고 성격장애의 특징을 노트하고 있다. 핵심은 불안이고 앞에서 언급한 것처럼 강박증은 완벽한 컨트롤이다. 불안을 제거하려고 하는 것에서 시작된다. 불안의 등장 요소를 완벽하게 컨트롤 하면 불안을 제거할 수 있다 라는 생각이 오히려 긴장을 증가시키게 되고 그리고 그 긴장이 불안을 완전히 컨트롤하기 위해서 조그만 사소한 일에도 세밀하게 신경을 쓰기 때문에 그러한 곳에 에너지의 분산으로 큰 문제를 해결하기 못하게 된다.  강박사고 신경증과 강박행동 신경증들과 다른 점이 바로 완벽하게 컨트롤 해야 하기 때문에 너무 사소한 일에 신경을 많이 쓰다 보니까 정작 중요한 큰 문제를 놓치게 된다는 것이다. 즉 소탐대실(小貪大失)이 된다.

예를 들어서 A군은 의과대학 수석 입학으로 5년간의 등록금을 면제받았던 수재였다 그런데 가족구성원인 아버지로부터 어린시절에 지나친 간섭과 무직인 아버지를 멸시, 조롱한다 라는 구실에 아버지로부터 처벌을 받아왔었다. 과도한 긴장과 분노와 적대감정이 중간고사 당일날에 폭발하게 된다. 그는 매일 같이 하는 행동의 순서로 아침에 일어나서 샤워를 하고 옷을 가라 입고 식사를 하고 준비를 하고 출발을 했다 그런데 그날 중간고사 날에 그는 늦게 일어나서 차례대로 순서를 지키려고 하다가 타이밍이 늦어져서 중간고사의 한 과목에 F 학점으로 의과대학 1학년 말기에 유급을 하고 1년을 한번 더 하게 됨과 동시에 5년간의 장학금을 상실한 이후에 1년간 휴학을 하면서 치료자에게 심리치료를 받게 되었다(상세한 것은 치료 사례를 보라).

살츠만은 강박사고 성격장애는 완벽한 컨트롤 하에 있어야 불안을 막을 수 있다 라는 생각 때문에 어려운 문제를 만나게 되면 뛰어넘어 갈 수가 없다. 그 문제가 해결되어질 때까지 그 문제와 씨름을 하다가 결국은 목적을 상실하게 된다. 건강한 사람들은 장애물을 만나게 되면 그것을 피해서 넘어가서 다른 문제를 해결하고 그 다음에 시간이 있으면 그 문제를 해결하거나 포기하면 된다. 예를 들어서 시험문제를 풀고 있을 때 약 20문제의 문항에서 초반기에 어려운 장애물이 등장하면 일반학생들은 그 문제를 건너 뛰어 넘어가서 다른 문제들을 해결하고 시간이 남으면 그 문제를 다시 다루거나 혹은 내가 모른다면 포기해서 점수를 받으면 된다 그런데 강박사고 성격장애는 그것을 뛰어넘어가지 못하고 그 문제가 해결될 때까지 싸우는 것이다. 고로 잘하면 완벽하게 좋은 점수를 받지만 위와 같이 어려운 문제가 초반기에 등장하게 되면 그는 점수가 곤두박질하는 것이다.

여기에서 살츠만은 치료의 초점을 인간은 모든 문제를 완벽하게 알지 못한다, 내가 알지 못하는 것은 수용하고 신경을 쓰지 않는데 비해서 강박사고성격장애 환자들은 그 문제가 완벽하게 컨트롤 되어지지 않기 때문에 그곳에 몰두해서 다른 곳에 사용할 수 있는 에너지가 분산되어 정작 중요한 문제를 놓치게 되는 것이다. 행동 치료에서 강조하는 선택적 주의력에 결함이다. 즉 모든 문제들이 다 중요한 것은 아니다 우리가 직면하는 문제들 중에서 어떤 것이 더 중요한가? 혹은 덜 중요한가? 를 구분해서 중요한 것을 먼저 해결하는 선택적 구분 능력에 결함으로 본다. 이러한 문제들은 주로 어린시절에 부모님의 양육 과정에서 실수에 대한 지나친 처벌과 비판들이 그러한 문제를 일으키게 된다고 보고 있다 모든 것을 완벽하게 해야 한다 라는 부모의 가르침 때문에 과도한 긴장의 누적이 불안으로 연결되고 이 불안을 해소하기 위해서 완벽한 컨트롤로 이어지게 된다는 것이다.

이러한 부모님의 특징이 갈등의 해결 능력이 부족한 사람들로 다른 사람들의 눈치, 비위를 맞추려고 하기 때문에 자신과 의견이 다를 때는 갈등이 생기고 갈등은 불안과 두려움을 불러 일으키게 된다. 고로 갈등이 없이 무조건 순응과 부응을 하게 되면 내면 속에 불만족이 쌓이게 되고 그것이 늘 실수를 하지 않기 위해서 긴장 속에 살아야 한다 그것이 결국은 과도한 불안으로 이어지게 되고 그 긴장과 불안을 없애기 위해서 완벽하게 세상을 컨트롤 하려고 하는 것이 악순환이 된다.

심리치료에서는 치료실에서 환자와 치료자가 자연스럽게 대화를 하는 것을 통해서 자신의 약점과 단점들을 이야기를 할 때 긴장이 해소된다 그리고 불안이 감소된다 그리고 눈치 비위를 맞추는 것이 아니고 갈등을 해결하는 방법을 배우게 한다 의사소통 방법을 익히고 자신감을 불러 일으키게 만들어서 제 1 차적으로 부모님과 관계를 통해서 마음대로 미움과 분노를 행동으로 표현하지 말고 말로써 표현하는 방법을 습득하게 하고 그 다음 단계로 갈등을 불러일으킨 동료들과 관계를 대화로 직면해서 한 가지씩 뚫고 나가게 하는 것이다. 이러한 과정을 통해서 긴장을 쌓아 두지 말고 대화를 통해서 풀어내는 것과 내면의 분노와 적대감정을 해소시켜서 불안과 두려움을 낮추는 방법을 새로 배우는 것이다. 강박증 환자들은 강박사고 신경증 안에서 언급한 것처럼 감정이 없다 고로 모든 것을 생각으로 합리화하는 특징을 가지고 있다. 살츠만은 어린시절부터 지금까지 갈등 관계들을 분석해서 그 갈등에 관계된 분노를 행동으로 혹은 생각으로 합리화하는 것을 분석으로 밝혀내어 그것을 감정으로 연결해서 감정을 표현하는 훈련으로 감정을 살려내는 방법을 보여주고 있다. 최근에 감정을 말로써 표현할 수 없는 장애의 등장을 보고하고 있다. 그 것을 alexithymia 라고 부르는 장애로써 a는 그리스어로 없다, lexy는 언어, 말이고 thym는 감정이고 ia는 병이라른 그리스어로 감정을 말로써 표현할 수 없는 장애로 각광을 받고 있다.

 프로이트는 강박증 환자들의 핵심은 분노 공격과 리비도 공격(섹스 공격)으로 보았다. 섹스 문제는 1980년대 섹스 혁명으로 많이 해소되었지만 분노와 적대감정은 계속 쌓이게 된다. 고로 심리치료에서 강박사고 성격장애의 치료는 강박사고 신경증의 치료처럼 약물의 도움이 없이 심리 치료로써 잘 해결되어지는 것으로 보고되고 있다.

치료자가 2017, 6월에 치료자에게 치료를 받으러 온 24세의 젊은이 V군의 경우에는 위의 강박증들과는 완전히 다른 새로운 유형의 강박증 즉 “자아 의식 강박증으로” 밝혀져서 이것을 소개하고자 한다.

V군의 장애의 역사

V군은 중학교 3학년 말에 한 친구와 같이 이야기를 하면서 걸어 가다가 갑자기 자아 의식이 되면서 자신의 어떻게 하고 있는지? 말을 잘 하고 있는지? 말이 앞 뒤가 맞는지? 등을 의식하면서 자신의 부자연스러움을 느끼게 되면서 증세가 등장을 했다. 이후에 어머니와 아버지와의 관계에서도 눈을 잘 맞추지 못하고 긴장이 되고 이상하게 말이 자연스럽게 나오지 않아서 관계 단절 선언을 하고 고교 1학년 입학식에 참석하지 못하고 부모님에 의해서 이웃에 신경 정신과에 가서 심리검사 결과 심한 불안으로 약물 처방을 받았으나 몇 일 복용하다가 효과가 없어서 우리 나라에서 가장 현대식 종합 병원으로 이름 난 xxx 병원의 신경정신과 과장님(우리나라의 최고의 신경정신과 의사)에게 진단을 받고 약물 처방을 받았다. 약물은 아침에 5알과 저녁에 4알의 약물처방으로 치료가 시작되었다.

 V군은 스스로 동료들과 관계를 할 때마다 문제가 생긴다는 것을 알고 마인드 컨트롤과 같은 심리학 서적에서 약 300개의 경구들을 뽑아서 외우면서 동료들과 관계를 하기 시작했다. 즉 긍정적으로 생각을 해야 한다, 능동적으로 관계를 해야 한다, 유머와 재치로써 관계하기 등등으로 관계를 하게 되면서 약 40%의 기능(V군 자신의 표현)을 할 수 있게 되었다. 그 결과 그는 고교 3년을 끝내고 xx 대학 2학년 때 동료인 한 여학생을 사귀면서 이후 그녀와 3년 동안 연인으로 관계를 해 올 수가 있었다. 군대 2년을 끝내고 2016년 5월에 전역해서 8월부터 아르바이트로 원룸에서 독립심(부모님의 권유)을 기르면서 9월에 복학해서 학교 생활을 이어갔다. 11월 달에 40%의 자아가 효과가 없어지면서 지금까지 3년을 사귀어 오면서 탐탁하게 생각하지 않았던 연인과 결별(이후의 분석에서 V군은 여자 친구와 감정 교류가 아닌 관계 때문에)을 선언하고 이후부터 자아가 99%(V군의 표현)로 작동을 하지 않게 되었다.

그 시점에서 치료자가 V군에게 치료자에게 지금까지 약 8시간의 분석 상담을 받았는데 3년 동안 사귄 여자 친구, 아버지, 어머니에게 몇 %정도로 표현을 해서 그들이 알고 있는지?를 물어 보았을 때 V군은 여자 친구가 20%, 아버지가 30% 그리고 어머니가 20%정도로 V군의 문제를 이야기를 했다고 털어 놓아 치료자가 깜짝 놀랬다. 3년 동안 여자 친구와 연인관계에서 V군의 자신의 고통과 문제들을 숨기고 이야기를 하지 않았다는 것과 어머니에게 20%정도를 지적을 했을 때 V군은 어머니와 코드가 맞지 않아서 의사 소통이 잘 되지 않는다고 실토를 했다.

 지금까지의 삶이 완전히 붕괴가 되면서 V군은 11월까지 약 7년간의 약물 치료가 0%로 효과가 없다는 것을 깨닫고 2017년 2월 달에 그는 우리나라에서 제일 현대식 대규모 병원으로 xx 병원과 쌍벽을 이루고 있는 xxx 병원에 신경정신과 과장님 한데 찾아가서 자초지종을 이야기를 하고 치료를 요청을 했다. 그 신경정신과 과장님은 그 병원에서 운영하는 스트레스 클리닉이 있으니 치료를 받아 보라고 권유를 했고 그곳에서 10만원의 치료 비용을 지불하고 50분간 심리치료를 받아 보았다. 그러나 불만족해서 다시 그 신경정신과 과장님에게 찾아가서 스트레스 프로그램을 운명하는 사람이 어떤 사람인지를 물어 보았을 때 레지던트라는 말을 듣고 실망해서 그 신경정신과 의사 선생님 한데서 직접 치료를 받고 싶다고 요청을 했을 때 그는 약물 처방이기 때문에 V군이 원하는 심리치료를 하는 의사를 소개를 해 주었다. 그 병원에서 정신과 의사로 근무하다가 개업을 한 신경정신과 전문의를 소개를 받아서 약물을 그대로 복용하면서 심리 치료로써 1주일에 1회로 50분간 시간당 15만원씩의 치료 비용을 지불하고 4개월 간 심리치료를 시작을 받게 되었다.

 그러나 4개월의 치료 과정에서 99%의 자아의 기능은 조금도 변화가 없었다. 실망을 한 V군은 이번에는 우리 나라의 부유층들이 사는 xxx 지역에서 정신분석으로 치료를 하는 분을 인터넷에서 찾아서 그곳에 가서 시간 당 15만원을 지불하고 50분 동안 정신분석 치료를 받아 보았으나 실망을 했다.

그 시쯤에서 V군이 치료자의 정신분석 심리치료의 홈 페이지를 발견하고 치료자에게 문자 메시지로 

“선생님의 홈 페이지를 보고 연락 드립니다. 내가 지난 8년 동안 약물 치료와 그리고 심리치료를 4개월 받아 보았는데 실망을 했습니다. 그들은 감정을 이야기하라고 만 하는 비슷한 상담에서 실망을 했습니다. 선생님은 그들과 어떻게 다른 치료를 하는지요? 비용과 위치를 부탁합니다.”

라는 문자 메시지에 치료자는 

“나는 정신분석 심리치료를 합니다. 심리치료에서 감정을 이야기를 하라고 하는 것은 상담의 기본입니다, 그러나 나는 증세의 원인을 찾아서 다루지만 증세 그 자체를 다루는 것이 아니고 자아의 결함을 찾아내어 근본적으로 다룹니다. 고로 발달 단계가 분석되어져야 하고 자아 결함을 찾아내어 치료를 해 나가는데 시간이 많이 걸립니다. 고로 나는 6개월 이하의 치료는 받아들이지 않습니다. 치료 시작 때 6개월간 치료 계약을 합니다. 그러나 한번 와서 2시간(나는 반드시 2시간을 치료) 컨설팅을 받아보고 나서 마음에 들면 6개월 치료 계약을 하면 됩니다. 그러나 컨설팅은 치료가 시작되지 않았기 때문에 1간당 xx 원으로 2시간 xxx원의 상담료를 받습니다. 만약에 6개월 치료 계약을 하면 시간 당 50%의 상담료가 활인이 됩니다. 고로 1주일에 1회 2시간으로 6개월인 48시간의 상담료는 시간간 50%의 활인이 적용되어 총 xxx원이 됩니다. 치료 비용은 환불이 되지 않습니다. 그 이유는 치료자와 갈등이 생겼을 때 도망가지 말고 끝까지 그 문제를 분석으로 해결하도록 하기 위함 입니다”(매 시간 당 치료 비용을 지불하게 되면 치료자와 갈등이 생기면 치료를 중단하기 때문에)

라는 문자 메지시에 V군은 2시간 컨설팅을 했고 마음에 만족스러움을 느끼게 되면서 6개월 치료 비용을 지불하고 1주일에 월요일, 수요일에 2회의 치료 회기로 4시간씩 정신분석 심리치료가 시작되었다.