조현병(정신분열증)과 심리치료

조현병의 등장과 치료의 역사, 진화의 과정은 블로그에서 여러 번 다루었기 때문에 여기에서는 조현병의 치료에만 초점을 맞추고자 한다. 조현병의 치료에는 크게 약물치료와 심리치료가 있다. 먼저 약물치료의 진화 과정부터 살펴 보자. 약물치료는 신체적인 질병 즉 몸의 치료를 의미한다. 일반적으로 의학에서 질병의 치료는 역학 조사가 우선이다. 그 질병의 원인이 먼저 규명되어 밝혀져야 한다. 질병의 원인은 몸에 침입한 병원체들의 실체가 밝혀지고 그 전염의 경로가 밝혀지고 그것이 몸 안에서 어떻게 작동을 하는가? 등이 규명이 되어지면서 그 병원체를 제거하는 약물로써 상처를 받는 몸이 그 질병으로부터 회복됨으로써 치료가 완료되는 것이 상식이 아닌가?

조현병의 첫 등장은 15세부터 25세까지 젊은이들이 뇌에서 치매(dementia: 뇌세포의 죽음) 현상을 불러 일으킨다는 조발성 치매라는 이름으로 1853년에 프랑스의 신경학자인 베네틱 모렐(Benedict Morel)에 의해서 의학계에 처음으로 보고되었다(Karon, 1981: 주㈜: 참고). 그러나 그 당시에는 이 질병에 대해서 의학계가 관심을 가져주지 않았다. 43년의 세월이 흘러간 후 드디어 1896년에 독일의 정신과 의사인 에밀 크레펠린(Emil Kraepelin)에 의해서 다시 재기가 되었다. 그는 조발성 치매(dementia precox)는 뇌의 단일 질병으로 치료 비율이 2%이다 라고 밝히면서 조발성 치매는 조울증과는 다른 별도의 질병으로 분리해서 새로운 질병으로 분류를 했다. 이 발표로써 의학계가 깜짝 놀랬다. 새로운 정신장애의 등장으로 지금까지 등장한 정신장애 중에서 최악으로 치료가 가장 어려운 정신과 장애가 드디어 모습을 드러낸 것이었다(1943년에 등장한 자폐증은 치료자가 연구를 하고 공부를 한 것은 사실이지만 치료를 하지 않는다는 점에서 제외시켰다, 자폐증에 대한 치료자의 연구는 치료자의 홈페이지를 참고로 하세요).

조발성 치매가 등장하기 이전에 이미 히스테리아, 불안증, 강박증 그리고 신경쇠약증 등의 정신과 장애들이 등장을 해서 학자들이 그들의 원인과 치료의 열풍이 불고 있었다. 프로이트가 히스테리아를 최면으로 치료를 한다는 것을 알고 그 당시 히스테리아의 세계적 권위자인 프랑스의 신경학자, 내과 의사인 가르코트(Charcot)로부터 최면학을 배워서 최면 치료를 하다가 정신분석을 창설하게 된 이야기는 여러 차례 밝혔다. 조발성 치매가 등장하기 이전에 이미 프로이트는 위의 4개의 장애들에 대한 연구를 10년 동안 하면서 치료 기법을 고안하고 있었다.

다시 조현병으로 되돌아가보자, 조발성 치매가 1896년에 등장하기 이전에 이미 이 질병은 스위스의 쥬리히에서 유럽(세계에서)에서 최초로 1842년에 정신수용소 시설로 설립되어 불치병인 정신질병들을 치료를 하다가 1860년대에 초대총장인 내과의사, 신경과의사, 정신과의사인 윌헬름 그리싱거(Wilhelm Griesinger)에 의해서 병원의 이름이 대학 정신병원으로 이름이 바뀌고 현대식 치료가 시작된 부르고졸리(Burgholizi) 대학정신 병원이다. 이 병원에 입원한 많은 환자들이 조발성 치매로 고통을 받고 있었다. 4대 총장인 유진 블루러(Eugen Bleuler)에 의해서 조발성 치매가 학계에 공식적으로 모습을 나타낸 지 15년 후에 드디어 1911년에 그의 저서인 “조발성 치매, 정신분열증”이라는 책을 통해서 조발성 치매는 잘못된 이름으로 정신분열증(schizophrenia = 그리스어 schizo = 분열, phren=마음, ia=질병의 조합어)으로 새로운 이름으로 등장을 하게 된 것이다. 우리나라에서는 2010년에 대한 정신분열병 학회와 관련 단체들이 병명개정 위원회를 조직하고 2011년 3월에 대한의사협회에서 조현병으로 개정안을 확정하고 국회를 통과를 해서 확정을 했다(2019, 10, 19, 위키백과).

조현병은 뇌의 질병으로 정의가 되면서 그 질병의 원인 규명에 들어가게 되었다. 신경학자들이 신경세포가 일직선으로 전선처럼 연결된 것이 아니고 서로 연결이 끊어진 곳인 시냅시스(synaptic)라는 곳에서 징검다리 역할을 하는 신경전달물질에 의해서 정보가 전기화학적으로 전달된다는 것을 밝혀냈다. 지금까지 밝혀진 신경전달물질이 약 30여종으로 그 중에서 7개-8개가 가장 많이 알려져 있다. 예를 들어서 세로토닌, 도파민, 엔돌핀, 아세틸콜린, 노르에피네프, 에피네프, 글리신, 가바(GABA) 등이 그들이다. 조현병은 그 중에서 도파민이라는 신경전달 물질이 과도해서 생기는 질병이라는 것이 밝혀지고 이것을 도파민 가설로 지칭을 했다. 즉 도파민을 줄이는 약물이 등장한 것이 바로 페노티아진(phenothiazine)으로 항정신증 약물로 불리게 되었다(Sponitz, 1976, 2004, 주㈜: 참고). 정신의학계는 드디어 조현병의 치료의 길이 열리게 되었다고 환호를 했고 제약회사들이 너도나도 항정신증 약물의 개발과 생산에 열을 올리게 되었다.

그러나 그 결과는 실망이었다. 명망 있는 정신과의사들이 공통적으로 하는 말이 항정신증 약물들은 증세를 완화시키고 충동들을 안정시키는 것은 사실이지만 근본적으로 원인를 치료하는 약물이 아니다, 즉 치료제가 아니고 증세를 컨트롤하는 약물이라고 공언을 하게 되었다. 조현병의 증세들은 역시 뇌의 질병으로 알려진 파킨슨(Parkinson) 질병과 증세들이 유사하다는 점이었다. 감정의 부조화 혹은 감정이 없는 가면 얼굴, 말이 앞뒤가 맞지 않는 생각의 혼란, 어눌한 말씨, 뒤뚱거리는 걸음걸이, 손 떨림, 꾸부정한 자세 등등은 조현병과 파킨슨 질병이 유사하다는 점이다.그런데 조현병은 도파민의 과대로 도파민을 줄이는 약물로 항정신증 약물이 사용되고 있고 반면에 파킨슨 질병은 도파민의 부족으로 도파민을 늘리는 약물로 L-도파라는 약물이 사용되고 있다는 점이다. 같은 뇌의 질병으로 유사한 행동적인 증세들을 보이지만 약물이 정 반대가 되는 것은 아직도 그 원인은 규명되어지지 않고 있다(Bernheim, 1979: 주㈜: 참고).

항정신증 약물은 많은 장점들을 가지고 있다. 정신병원 입원의 비율을 줄이고 재발을 막아주는 효과가 가장 큰 장점으로 꼽히고 있다. 예를 들어서 1955년에 미국의 전 지역에 정신병원 입원 환자의 전체 숫자가 559,000 명으로 보고되었다. 항정신증 약물의 등장으로 15년 후에 1974년에 미국 전체 정신병원의 입원환자 숫자가 216, 000명으로 50%가 감소한 것으로 기록되어져 있다. 충동적인 감정과 폭력적인 행동을 완화 시키고 복잡한 생각들을 줄이면서 마음의 안정을 가져오는 효과는 약물의 최대의 효과로 인정하고 있다. 환자의 가족들은 약물 복용을 선호한다. 조현병 자녀의 폭발적이고 충동적인 행동을 잠재우는데 효과가 있기 때문이다 그러나 그 효과는 오래가지 못하는 것이 특징이다. 환자들은 초반기에 신경정신과 의사들의 지시로써 정해진 시간에 규칙적으로 약물을 복용을 한다 그러나 시간이 흘러가면서 감기약처럼 치료가 되는 것이 아니라는 것을 실감하면서 약물을 불신하게 된다. 약물 복용 중단 혹은 약물 복용 거부는 이후에 증세의 재발로 재입원을 반복하게 된다.

약물복용의 단점들을 들어보자. 약물이 감정을 억압해서 감정을 무디게 하고 그리고 복잡한 생각들을 단순화시키는 것은 좋으나 장기적인 약물의 사용은 생각을 억압해서 아무런 생각이 없는 사람으로 무감각과 무신경한 사람으로 변하게 된다는 점이다. 10년 동안 조현병으로 우리나라에서 최고의 대학병원의 신경정신과 의사의 약물 처방으로 약물을 아침에 5알 그리고 저녁에 5알씩 10년 동안 복용한 30대의 청년인 A군은 고교 1학년 때 부모님에게 떠밀려서 뉴욕에서 한 고등학교에서 유학생활을 시작했다. 그러나 4년이 지나가면서 졸업을 하지 못하고 조현병으로 진단되어 귀국해서 10년 동안 약물 치료로써 감정이 없고 생각이 없는 무감각한 사람이 되어서 치료사에게 심리치료를 받게 되었다. 그는 치료 회기에서 치료자와 인터뷰에서 아무런 생각이 떠오르지 않는다고 했다. 어린시절과 청소년시절의 기억을 물어 보았지만 생각이 나지 않는다는 것이 그의 대답이었다. 그는 오늘 아침에 아침 식사의 메뉴들을 이야기해 보라고 해도 생각이 나지 않는다고 했다. 지하철을 타고 오면서 보고 느낀 것을 이야기를 해 보라고 해도 막무가내로 아무런 기억이나, 생각이 나지 않는다고 했다. A군은 약물의 장기복용으로 자발성이 사라지고, 공허감, 지루함으로 무기력한 사람으로 에너지 고갈로 감정이 없고 생각이 없는 사람으로 목석(木石) 같은 사람이 된 것이었다.

 신경정신과 의사들에게 언제까지 약물을 복용해야 합니까? 라고 질문을 하면 5년 혹은 6년 정도 복용하게 될 것이라고 이야기를 듣게 된다. 그런데 5년 혹은 10년을 복용해도 약물 중단은 즉각 재발로 연결된다는 것을 스스로 깨닫게 된다. 이것은 증세들을 억압해서 표면으로 등장하지 못하게 막아주고 있다는 뜻이지 증세 그 자체의 원인을 제거해주지 않는다는 말이 아닌가? 이것을 깨닫게 되면 약물의 거부 혹은 복용중지로 연결되는 것이 보통이다.

조현병으로 2개월의 병원 입원 그리고 퇴원해서 1개월을 지나다가 재발해서 다시 1개월의 병원입원을 한 B군(대학 1년 휴학생)이 1년 동안 약물치료를 받으면서 신경정신과 의사선생님에게 언제까지 약물을 복용해야 회복됩니까? 라고 물었을 때 그 신경정신과의사는 정직하게 평생동안 복용을 해야 한다는 말에 기절초풍 했다. 그가 8개월 정도의 약물을 복용한 시점에서 부모님의 권유로 아르바이트 자리를 구했으나 하루 만에 그만두었다. 이번에는 또 다시 주차관리원으로 일자리를 구해서 2일 동안 하다가 그만 두었다. 그는 같이 근무를 하는 동료들과 대인관계를 할 수가 없었다고 고백을 했다. 약물을 거의 1년 동안 복용을 하면서 평소에는 마음이 안정되고 조용해졌기 때문에 일을 할 수 있다는 자신감을 가졌다 그러나 일터에서 동료들과 직면했을 때 가슴이 뛰고 불안하고 숨이차서 대화를 할 수 없었기 때문에 일자리를 그만 두었다고 고백을 했다. 그는 약물이 대인관계 문제 해결을 해주지 않는다는 것을 실감하고 치료사에게 심리치료를 요청을 했다.

약물은 심층의 갈등을 해결해주지 않는다(억압으로 등장하지 못하게 한다). 문제 해결을 도와주지 않는다(참고 피하는 것이 전부). 의사소통을 하는 방법을 알려주지 않는다(약물로 입을 막아버린다). 어떻게 대인관계를 해야 하는지?를 알려주지 않는다. 그냥 약물의 복용은 증세를 완화시키고 폭발과 충동을 막아주는 것이 전부이다. 어떻게 생각을 통합해서 아이디어를 내는가? 어떻게 동료들과 갈등을 해결해서 문제를 해결해 나가는가? 과도한 스트레스에 어떻게 조정하고 대응을 해 나가는가?를 알려주지 않는다. 약물로 감정이 무디어져서 그리고 에너지 고갈(신경안정제는 몸이 느슨해지고 잠이 오게 하는 수면제와 함께 복용이 보통)로 방에 틀어 박혀서 외로움과 고립 때문에 전자 오락에 빠지게 되는 경향이 높아진다.

도파민 가설은 한때 정신의학계를 흥분시켰으나 결국은 한 개의 가설로 남아있게 된 것이다. 가설들이 실험으로 증명되고 입증이 되면 이론이 되는 것이다. 프로이트의 리비도 이론, 오디프스 콤플렉스 이론 등이 그 예이다. 최근에 도파민 가설에 대해서 혹독한 비판들이 등장하고 있다. 미국의 정신과 의사들이 약 5만 명이 구독하고 만들어가는 과학 타임즈의 편집국장인 정신과 의사이자 심리약물학자인 로날드 피에스(Ronald Pies) 박사는 도파민 가설을 “도시의 전설”로 혹평을 했다. 그는 도파민 가설은 명망 있는 정신과 의사들의 이론이 아니다 라고 비판을 했다. 또한 영국 봉고르 대학 정신과 의사이자 심리약물 학자인 데이비드 헬리(David Healy) 박사는 도파민 가설을 제약회사들의 마케팅의 덕분으로 등장한 가설이라고 혹평을 했다(위키피아, 2019, 10, 27).

역동적정신의학에서는 약물이 심리치료의 보조로 사용되어야 한다고 이구동성으로 이야기를 하고 있다. 증세들을 완화시켜서 걸어서 치료실에 오도록 도와주는 것으로 약물 단독으로 치료를 할 것이 아니고 증세를 감소시켜서 심리치료실에 걸어와서 심리치료를 함께 받아서 증세 그 자체의 원인을 제거해나가도록 추천을 하고 있다. 물론 약물은 조금씩 줄여나가면서 마지막으로 약물을 중지하고 자아의 치료로써 대체하는 치료를 하도록 권유를 하고 있다.

조현병을 신체 질병으로 보고 치료를 한 또 하나의 치료기법이 쇼크치료로써 전기 쇼크치료와 인슐린 쇼크치료가 있었다. 전기 쇼크 치료는 1938년에 등장해서 한 때 인기가 있었다. 1주일에 2회 혹은 3회의 전기 쇼크로써 25회 혹은 30회의 전기쇼크 치료를 받는 것이었다. 실제로 전기쇼크 치료를 고안한 학자들(Cerletti와 Bini)은 동물실험 학자로 그는 인간에게 직접 실험을 하지 않았다. 그가 실험한 동물 쇼크로 생산된 동물의 혈청이 인간에게도 도움이 될 것이라는 가상으로 실험을 한 것이 조현병 환자의 치료에 등장하게 된 것이었다(Karon, 1981). 인슐린 쇼크 치료는 인슐린 주사로써 쇼크 상태인 혼수 상태로 만들어서 깨어나게 하는 치료였다. 그러나 쇼크치료들은 약물치료가 등장하면서 사라지게 되었다. 실제로 증세의 감소가 약물치료에서는 96%의 효과에 비해서 쇼크 치료는 79%의 효과가 전부였고 전기쇼크는 심각한 우울증에는 효과가 있었지만 조현병에는 효과가 없었다. 여기에 또 한가지 조현병 치료에 뇌엽 절제수술이 있었다. 전두엽 절제 수술은 뇌의 질병인 간질병에 사용된 치료법으로 조현병에는 효과가 없다는 것이 밝혀지면서 사라지게 되었다. 조현병이 신체적인 질병으로 약물로써 치료를 한 치료 방법들의 한계점이 드러나게 된 것이다.

이제 심리치료 쪽으로 방향을 돌려보자. 위에서 언급한 부르고졸리 대학정신병원에서 총장인 유진 블루러는 조현병 치료에 전설적인 사람이다. 그는 가르코트의 최면학교를 방문하고 영국과 독일의 대학에서 수련을 받은 사람으로 신체적인 이론과 역동적정신의학의 혼합으로 다양한 관점에서 접근을 했다. 그는 조현병을 15년 동안 연구한 결과를 발표 하면서 조현병은 뇌의 단일 질병이 아니고 다양한 종류의 조현병들을 재분류를 했다. 부르고졸리 대학 정신병원에서 1900년에 칼 융(Carl Jung)이 레지던트로써 근무하게 된다 그는 스위스 바셀(Basel)의과대학에서 정신의학을 전공하고 정신과 의사로써 9년 동안 조발성 치매환자들을 치료하고 연구를 했다. 독일에서 정신과 의사가 된 칼 아브라함(Karl Abraham)이 치료 국장이던 융(Jung) 밑에서 4년간 조현병을 치료하고 연구를 했다. 또 한 사람이 미국에서 콜롬비아 의과대학을 졸업한 정신과 의사인 아브라함 브릴(Abraham Brill)이 그들과 함께 근무를 했다. 그들은 이후에 프로이트를 알게 되었고 4사람이 모두 정신분석학회에 가입을 하고 정신분석을 공부하게 된다. 그러나 유진 블루러는 정신분석이 조현병 치료에 도움이 되지 않음에 실망을 하고 정신분석 학회를 탈퇴를 했다. 프로이트 역시 정신분석을 신경증 치료에 국한 시켰다.

그러나 프로이트의 정신분석학을 수정하고 응용을 한 정신분석가들의 조현병 치료에 도전은 그 때부터 시작되었다.

조현병에 대한 심리학적인 연구는 1908년에 독일의 찰스부르그에서 하루 동안 열린 제 1 회 국제 정신분석학 총회(회원 42명의 참가)에서 회장인 융(Jung)의 사회로 열리게 되었다. 이 총회에서 두 편의 조현병에 대한 연구 논문이 제출 되어 발표가 되었다. 첫 번째가 융(Jung)의 논문으로 “조발성 치매에 대한 연구”이고 두 번째가 칼 아브라함의 연구인 “조발성치매에 대한 정신분석학적인 연구”였다. 융은 조발성 치매를 심리적인 독극물의 원인이 된 뇌의 질병으로 정의를 했다. 이후에 그가 정신분열증으로 이름이 바뀐 환자들을 치료를 했지만 뇌의 질병이라는 인식에서 벗어나기 못하고 조현병의 연구에서 방향을 돌려서 종교심리학, 신화와 전설, 문화와 철학 쪽으로 방향이 바뀌게 된다. 두 번째 아브라함은 프로이트의 조언을 수용해서 신경증이 오디프스 콤플렉스의 3세-5세에 근거한 이론에서 한층 더 어린시절인 0세-3세 사이에 엄마와 아기 사이에 관계에서 등장한 심리적인 질병으로 정의를 했다.

아브라함의 연구가 정신분석가들에게 용기와 격려가 되었고 이후에 많은 정신분석가들이 조현병의 치료와 연구에 도전을 하게 되었다. 프로이트의 신경증은 3세-5세의 오디팔 기간에서 원인으로 성인 환자들의 대화 치료를 통해서 어린시절의 기억을 회상해서 심리적 상처들을 분석으로 찾아내서 그 상처를 치유를 했다. 인간의 기억의 한계가 주로 3세까지(최하 2.5세) 이다. 그 이전의 기억은 무의식 속에서 억압으로 남아 있지만 우리가 기억을 할 수가 없다. 이것을 유아 기억 상실이라고 부른다. 프로이트는 꿈의 분석으로 유아기의 기억을 찾아서 치료를 했다. 그러나 0세-3세의 기억을 찾아내는 데는 한계가 있었다.

프로이트의 신경증 이론을 어린이들에게 응용해서 치료에 도전을 한 정신분석학자가 바로 멜라니 크레인(Melanie Klein)이다. 그녀는 의과대학이 아닌 비엔나 대학 인문학부에 3학년 때 결혼으로 학업을 중단했다(유럽에서는 프로이트가 의과대학을 졸업하지 않는 사람들에게도 정신분석을 공부하도록 허용해주었다. 의대출신이 아닌 사람으로 정신분석의 대가(大家)가 된 사람이 크레인과 에릭슨(Erikson, 1950: 주㈜: 참고).

그녀는 결혼해서 2명의 자녀를 낳았으나 남편의 잦은 해외 근무 때문에 결혼은 파경으로 이혼으로 갔다. 그녀는 그 시점에서 프로이트의 꿈 분석에 매료되어 항가리 정신분석학회 회장으로 프로이트의 수(秀) 제자(1909년에 프로이트가 클라크 대학의 초빙으로 미국을 방문할 때 그를 대동)인 샌도르 프랜치(Sandor Frenczi) 밑에서 13년 동안 정신분석을 배우면서 수련을 받았다, 그러나 그가 긍정적 전이에만 초점을 맞춘 것에 실망으로 다시 독일의 정신분석학자인 칼 아브라함을 만나서 그에게 3년 동안 수련과 공부를 배우다가(아브라함이 조현병을 0세-3세로 강조한 것이 크레인에게 큰 영향)아브라함의 조기 사망으로 큰 충격에 빠져 있을 때 영국의 정신분석가인 어네스트 존(Ernest Jones)을 만나게 된다. 존은 그녀의 소아정신분석 연구를 격찬하면서 그녀를 영국으로 초대하게 되고 그녀는 이후에 영국에 귀화해서 그녀의 이론을 연구 발전시켜서 이것이 마침내 대상관계 정신분석으로 탄생을 하게 된다.

그녀는 프로이트의 꿈 분석은 성인들의 치료에 적합하지만 어린이들에게는 부적당함을 알게 되면서 놀이치료를 고안해낸 장본인 이다. 그녀의 치료 이론은 창의적인 치료 기법으로 어린이 정신증 환자들의 치료에 활용하게 되면서 여기에서 조현병의 치료의 씨앗이 뿌려지게 되고 여기에서 그녀의 제자들에 의해서 조현병의 연구가 시작되게 된다.

프로이트의 이론은 3세-5세의 신경증 이론이고 어른 신경증 환자를 대상으로 한 꿈 분석과 자유연상의 기법이 핵심이다. 프로이트는 남근 질투(penis envy)라는 신조어를 낳았다. 여성들은 남자들의 남근을 부러워하게 된다, 엄마는 그녀가 없는 남근 때문에 아들을 좋아하게 되고 딸들은 남근이 없기 때문에 남근을 가진 아버지를 좋아하게 된다. 엄마와 아깝던 아들이 3세 이후에 아버지의 등장으로 거세불안 때문에 엄마를 포기하고 아버지를 동일시하면서 초자아(양심)가 등장한다는 이론이다. 여성은 페니스가 없는 열등감으로 초자아가 남성보다 약하다라는 프로이트의 이론은 여성분석가들(대표적인 사람이 신-프로이트 학파의 한 사람인 카렌 호르니(Karen Horney)의 반발을 사게 된다. 이후에 정신분석의 역사가들은 프로이트의 심리학을 아버지 중심, 남성심리학 그리고 환자의 상상의 세계와 무의식의 세계를 꿈 분석을 통해서 3세-5세의 오디팔 단계를 핵심으로 신경증 치료 그리고 한 사람 심리학으로 불린다(Mitchell, 1983: 주㈜: 참고).

반대로 크레인은 인간은 출생 직후에 가장 먼저 접촉을 하는 것이 엄마의 젖꼭지, 엄마의 몸에서 분신, 엄마의 품에서 안기고 엄마의 등에 업혀서 자라면서 엄마의 무릎에서 내려와서 분리되어 개인화 쪽으로 향하게 된다(0세-3세의 강조가 여기에 있다). 크레인의 이론은 이후에 시대적인 흐름을 타게 된다. 많은 새로운 개척자적인 분석가들이 등장하면서 그녀의 이론은 실험으로 하나씩 증명을 받게 된다. 그녀의 이론은 프로이트의 이론과 대비가 된다. 엄마 중심, 여성심리학, 엄마와 아기의 쌍방관계, 상호작용, 두 사람 심리학이고 놀이치료 그리고 정신증 치료의 길을 열어주게 되는 것으로 이어지게 된다.

조현병에 대한 정신분석학자의 도전은 대부분이 개인적으로 병원에 입원한 환자들이 대상이 되었다. 1905년에 프로이트의 이론을 응용해서 긍정적 전이에 초점을 맞춘 파울 페드론(Paul Federn)의 조현병 치료, 그 후에 뒤를 이어서 허만 넘버그(Herman Nunberg)의 긴장성 조현병의 치료 연구, 어네스트 심멜(Ernest Simmel)이 1929년에 “정신병원에서 분석치료”라는 논문을 출판으로 주로 병원에 입원한 조현병 환자들을 치료를 했다(Stone, 1983: 주㈜: 참고). 이어서 1940년대 루드 번스위크(Ruth Burnswich)의 편집증 조현병의 치료 등이 있었다. 그 당시에는 신경안정제의 약물과 항정신증 약물들이 등장(1950년대에 등장)하기 이전이었기 때문에 그들은 약물의 도움이 없이 순수한 정신분석 이론으로 조현병을 치료를 했다. 이것이 정신분석 심리치료에서는 약물이 없이 조현병의 심리치료의 전통이 되었다.

또 한 사람의 조현병에 도전한 유명한 사람이 스위스의 쥬리히 대학에서 정신의학을 전공하고 정신과 의사가 된 후에 정신분석을 공부하고 분석가가 된 세게하에(Marguerite Sechehaye)이다. 그녀는 조현병 소녀인 레네(Renee)를 치료해서 레네의 자서전의 출판으로 조현병이 치료 되어질 수 있다는 저서를 출판을 했다. 이들이 1950년대까지 조현병에 개척자적인 분석가들이다. 그러나 이들은 개인적인 분석으로 조현병을 치료를 했기 때문에 조현병에 대한 연구가 명맥이 이어져 오게 되었지만 숫자가 너무나 이미 했다.

그 시점에서 본격적으로 조현병의 연구에 팀조직으로 연구에 뛰어들게 된 개척자들이 있다. 그들이 바로 영국에서 메라니 크레인 밑에서 정신분석을 공부하던 3인방 이다. 폴란드에서 의대를 졸업하고 영국에서 분석가의 자격을 획득한 한나 세갈(Hanna Segal, 1979, 1993: 주(주: 참고)(그녀는 크레인의 전기를 썼다), 독일에서 정신과 의사가 되었으나 나치가 아리안 계통이 아니면 전문직에 종사할 수 없다는 선포 때문에 영국으로 가서 분석가가 된 허버트 로젠필드(Herbert Rosenfeld, 1987: 주㈜: 참고) 그리고 외과 의사로써 분석가가 된 윌프레드 비용(Wilfred Bion)이 그들이다. 그들이 조현병의 연구의 개척자가 되었다. 이들이 뿌린 씨앗들이 이후에 조현병의 연구에 뛰어들게 된 용감한 분석가들의 도전을 낳게 된다.

한편 미국에서는 조현병이 뇌의 단일 질병이고 치료의 확률이 2%라는 크레펠린의 정의에 도전을 한 사람이 바로 미국 정신의학회의 대부(代父)역할을 한 개척자로 인정받고 있는 아돌프 메이어(Adolf Meyer)이다. 그는 스위스 쥬리히 의과대학을 졸업하고 정신과 의사가 되어 미국에 이민을 온 사람으로 조현병이 뇌의 질병이 아니고 기질적인 부분과 환경적인 스트레스에 의해서 복합적으로 발병한 정신과 질병으로 환경적인 영향력이 우세하다고 설파를 했다. 그는 존 홉킨즈 의과대학에서 정신의학과를 창설한 장본인이고 1913년에 존 홉킨즈 의과대학 부속 정신병원, 헨리 필립 정신병원을 설립을 주도 했다. 그는 1927-1928년에 미국 정신의학학회 회장을 역임을 했다. 그는 정신분석가가 아니었지만 프로이트의 정신분석학을 학생들에게 소개하고 프로이트의 이론을 지지해주었다. 그의 영향력으로 미국에서 조현병의 치료에 용감하게 도전을 한 사람이 바로 신-프로이트 학파의 대부(代父) 셀리번(Harry Stack Sullivan)이다(Karon, 1981).

셀리번은 뉴욕의 코넬 대학 2학년 때 시카코 의과대학으로 가서 정신과 의사가 되었다. 그 당시 시카고 의과대학에서는 미국에서 심리학의 아버지로 불리우는 하버드 의과대학을 졸업한 윌리암 제임즈(William James)가 시카고 대학에서 심리학 강의를 하고 있었다. 그는 이미 1890년에“심리학의 원리”라는 저서로 유럽의 정신의학계와 심리학계를 깜짝 놀라게 한 사람이다. 한편 이 시점에서 미국 안에서 심리학 강의는 비슷한 시기에 뉴욕에서 코넬 대학에서 실험 심리학을 강의를 한 에드워드 티체너(Edward Titchener)가 있었다. 그는 독일의 라이프지그(Leipzig) 대학에서 1879년에 실험실에서 심리과학을 탄생시킨 분트(Wundt) 밑에서 심리학 박사 학위를 가지고 뉴욕에 와서 심리학 강의를 하고 있었다. 미국 안에서 처음으로 심리학을 강의하게 된 티체너의 심리학은 구조주의 심리학 혹은 순수심리학이라고 부르고 동시에 시카고 대학에서 심리학을 강의하기 시작한 윌리암 제임즈의 심리학을 기능주의 심리학 혹은 응용심리학으로 부른다. 실제 생활에 도움이 되는 실사구시의 강조로 그의 이론은 이후에 심리학자로 시작을 해서 교육학자가 된 존 듀이(John Dewey)의 실용주의로 이어지게 된다(Ludin, 1985: 주㈜: 참고).

응용심리학은 셀리번에게 영향을 미쳐서 새로운 정신분석학을 탄생시키게 된다. 셀리번은 프로이트의 이론의 핵심이 리비도 이론으로 섹스심리학에 초점이 맞추어진 맹점을 간파 한 것이었다. 그는 사회-문화적인 요소가 부족한 점을 비판을 하면서 신-프로이트 학파(neo-Freudian)의 대부(代父)로 등장하게 된다. 프로이트는 인간을 출생 시에 욕구 즉 본능적으로 젖을 빠는 욕구만족에서 시작된다고 본 것에 대해서 그는 인간은 대인관계를 떠나서 생존할 수 없다는 이론으로 대인관계 정신분석을 창설 했다. 그는 메릴랜드주에서 세퍼드와 에녹 정신병원(Shephard and Enoch Pratt Hospital)(1853년에 창설) 에서 스텝들과 정신과 의사들을 동원에서 본격적으로 조현병의 치료를 시작을 했다. 그가 미국에서 처음으로 조현병의 치료를 병원 전체로 시작한 최초의 정신과 의사가 되었다. 그의 이론의 핵심은 조현병은 뇌의 질병이 아니고 성장의 과정에서 사회-문화적인 요소의 첫 발걸음이 되는 가족 구성원들 사이에서 환경적인 스트레스가 주범이고 정신분석으로서 치료가 가능하다고 이론화하고 실제 치료로써 보여주게 되었다(Karon, 1981). 그는 일찍 요절했기 때문에 역동적 정신의학계의 아쉬움으로 남았다. 그러나 그의 조현병 치료의 핵심이 후배들에게 이어지게 된다. 그는 조현병의 핵심을 대인관계의 결함과 의사소통의 부진으로 보았다. 그의 이론들은 이후에 조현병 뿐만 아니라 정신장애의 핵심으로 50년 이후에 최근에 모든 정신장애의 핵심으로 인정을 받게 되었다.

그의 이론은 이후에 메릴린드 주의 록크 빌에서 체스트낫 롯지(Chetnut Lodge) 병원에서 조현병의 치료의 핵심 이론으로 확대 실시 되었다. 밤나무가 125 그루가 둘러 쌓인 전원의 자연환경에서 처음에는 4층의 호텔 건물로써 부유층들에게 호텔로써 사용되어져 오던 것을 외과의사로 출발을 해서, 신경과 의사가 되었고 이후에 정신과 의사가 된 빌러드(Ernest Bullard)에 의해서 매입이 되어 1910년에 정신병환자들의 요양소로 바뀌게 되고 이후에 이 건물이 그의 3세대 자녀들에 의해서 이 병원이 정신분석가들의 연구팀들을 수용해서 조현병 치료로 개방이 되면서 역사적으로 유명해지게 되었다(위키백과, 2019, 10, 27).

독일의 정신과 의사로써 미국에 이민온 프롬-레이크만(Frieda From-Reichmann)이 셀리번의 도움으로 1930년대부터 이 정신병원에 부임하면서 그녀에게 합류한 엘리트 정신분석가들이 미국에서 조현병 치료의 제 1 세대가 탄생하게 된다. 예일 의과대학 정신과 교수이자 정신분석가인 맥그라함(Thomas McGlasham), 펜톤(Wayne Fenton) 그리고 하버드 의과대학을 졸업한 정신과 의사로써 정신분석가가 된 사람들인 오토 윌(Otto Will)과 그의 후배인 하놀드 실(Harlod Searles)이 바로 그들이다. 그들은 이후 15년에서 20년 이상 그 병원에서 근무하면서 약물 없이(그 당시에는 신경안정제가 등장하지 않았다) 조현병의 성공적인 치료 사례가 보고 되고 영화로 제작되었다.

프롬-레이크만의  조현병 환자로써 치료 후에 작가가 된 여성(Joanne Greenberg)이 그녀의 자서전 소설(1964)인 “나는 너에게 장미의 정원을 약속하지 않았다”가 영화(1977)로 만들어졌다, 그 영화 속에서 그녀를 치료한 정신과 의사로 프롬-레이크만이 등장한다. 그녀에게 정신분석의 개인 수련 치료를 받고 분석가가 된 사람이 스텐포드 대학의 석좌 교수가 된 실존주의 정신분석가인 롤로 메이(Rollo May, 1950, 1953: 주㈜: 참고)이다.

대상관계 혹은 대인관계의 정신분석 치료가 주로 아기와 엄마 관계에 그리고 오디팔 단계에서 아버지 관계에 초점이 맞추어진 것에서 보완 치료로써 미국에서 조현병의 연구의 또 한 갈래가 가족 치료학자들에 의해서 등장하게 된다, 정신과 의사로써 정신분석가가 된 학자들이 정신분석학에 실망해서 엄마와 아기의 관계로부터 가족 전체의 구조와 기능으로 방향을 돌리게 되면서 인간의 사회적 단위의 최소단위인 가족단위를 들고 나오게 되었다. 그들 중에서 대표적인 사람이 데오도어 리즈(Theodor Lidz)로써 그는 뉴욕의 컬럼비아 의과대학에서 정신의학을 전공해서 조현병 환자를 치료하다가 독일에서 정신의학을 공부하고 정신과 의사가 된 루드(Ruth)를 만나서 결혼을 하게 되고 그들 두 사람이 워성턴 정신분석 치료대학을 졸업하고 정신분석가가 되었다.

데오도어 리즈는 존 홉킨즈 의과대학의 정신과 학과장이던 아돌프 메이어 밑에서 조교수로 있다가 예일 의과대학 정신과의 창립 멤버로 공헌하게 된다. 그는 부인과 함께 예일 의과대학 부속 정신병원에 입원한 중, 상류 가족들의 조현병 환자들의 17명의 가족들과 건강한 가족의 17명의 통제그룹을 나누어서 비교 그룹으로 7년 동안 연구를 한 후에 가족 치료학의 이름으로 연구 논문을 발표하기 시작했다. 역시 뉴욕에서 정신분석가이자 가족치료 학자인 보웬(Murry Bowen)이 조현병 치료에 가족치료의 이론으로 조현병의 치료에 뛰어들게 된다. 이어서 그들의 연구에 힘입어서 샌프란시스코 인근의 팔로알토(Palo Alto)에서 인류학자이자, 사회학자이자 언어학자인 베이트슨(Gregory Bateson)과 정신과의사 잭슨(Don Jackson), 위클랜드(John Weakland), 헬리(Jay  Heley)가 조현병 가족들의 의사소통 연구에서 1956년에 이중구속(double bind) 이론이 등장하게 된다.

이제 위의 소개들을 간단하게 정리를 해보자. 대상관계 정신분석은 엄마와 아기관계에 초점이 맞추어진다, 대인관계 정신분석은 나와 너의 관계에 초점이 맞추어진다. 그리고 가족 치료에서는 사회화의 최소의 단위인 가족구성원들 사이에 다자관계에 초점이 맞추어진다. 여기에서 공통점이 바로 관계이다. 인간의 출생 이후에 양육자들과 관계 즉 양육환경이다. 조현병의 원인은 양육의 과정에서 상처와 결함으로 대화와 소통과 관계의 결함이 핵심으로 밝혀지게 된 것이다.

이제 조현병의 치료과정의 이야기로 되돌아 가보자. 1953년에 아돌프 메이어가 주축이 된 미국 정신의학회의 제 1 차 모임으로 드디어 제 1 차 DSM-Ⅰ(미국 정신의학회의 정신장애에 대한 통계와 진단 분류 지침서)이 탄생하게 된다. 그 지침서에서 조현병의 이름이 반응행동 정신분열증(조현병)으로 첫 등장을 하게 된다. 이것은 조현병이 뇌의 질병이 아니라는 점을 명시한 것이었다. 이후 16년 후에 1967년에 DSM-Ⅱ가 등장하게 된다. 뉴욕 의과대학의 정신과 학과장이던 로버트 캔코러(Robert Cancro, 1988: 주㈜: 참고)가 주축이 되어 조현병에 대한 분류가 등장하게 된다. 조현병은 단일 질병이 아니고 다양한 종류의 정신병으로 보고한 유진 블루러(Eugen Bleuler) 분류를 따라갔다. 1871년에 정신과 의사인 헤커(Hacker)에 의해서 신조어로 등장한 헤베 프레니아(Hebephrenia) 정신병은 블루러에 의해서 사춘기형 조현병으로 명명이 되었다. 그리스의 신들 중에 신(the King of Kings)인 제우스와 헤라 부부 사이에 태어난 둘 째 딸인 헤베가 술을 마시면 히죽거리고 정신이 이상한 행동을 보인다는 의미에서 붙여진 이름이었다. 두 번째는 정신과 의사인 코할브룸(Kauhlbaum)이 1874년에 근육의 긴장으로 몸을 움직이지 못하고 뻣뻣해져서 움직일 수 없는 장애로 등장한 긴장성, 균열성 정신병을 블루러가 긴장성 조현병으로 분류를 한 것에서 등장하게 된다. 세 번째는 편집증 조현병으로 FBI, CIA 요원이 자신을 미행한다는 박해망상을 보이는 조현병 이다. 네 번째는 단순 조현병으로 세분화 되어지게 된다. 첫 번째 분류에서 등장한 반응행동 조현병은 등장하지 않게 된 것은 다음과 같이 설명이 되었다.

조현병을 연구하는 역동적 정신의학자들이 조현병의 종류를 분류할 때 위의 4가지로 분리되어지지만 조현병의 치료의 진행과정을 면밀히 관찰한 결과는 조현병의 등장이 4단계를 거치면서 등장한다는 것을 노트하고 있다(Bernheim, 1979: 주㈜: 참고).

제 1 단계는 병들기 이전의 단계이다. 이 단계에서는 대인관계의 어려움들이 서서히 눈에 띄고 동료들과 관계를 피하고 상상의 세계로 빠져들어가는 것으로 가족구성원들이 미래의 조현병 환자의 행동이 평소의 행동과 약간 다르다는 것을 인식하는 단계에 해당된다.

제 2 단계는 촉진 단계이다. 어떤 스트레스로 인해서 조현병을 자극하는 단계이다. 연인과 결별, 직장의 상실, 이혼, 승진에서 누락, 학업 성적의 실패, 친한 친구와 갈등 등으로 심한 스트레스의 소용돌이에 휩쓸리게 된다.

제 3 단계는 해체 단계로 증세의 등장이 눈에 띄게 된다. 환각, 환청으로 정상에서 벗어나서 가족들에게 정상적인 행동의 해체로 눈에 확실하게 정신이상을 보이는 단계이다.

제 4 단계는 위기단계로 정신과를 찾게 되거나 혹은 정신병원에 입원을 하고 조현병으로 병명의 꼬리표가 붙게 된다.

위의 과정들은 조현병의 등장과정을 관찰하고 기술한 것으로 이러한 과정을 더욱 더 세밀이 관찰하게 되면 크게 두 가지로 등장의 과정들이 세분화 된다고 보고를 하고 있다. 즉 서서히 진행되는 조현병과 급성으로 빨리 진행되는 조현병으로 조현병의 진행 과정이 구분이 된다는 점에서 조현병을 일직선 상에서 양쪽의 극단으로 진행 과정을 분석으로 분류하는 것이다. 과정(process) 조현병과 반응행동(reaction) 조현병이 그것이다. 전자는 이미 어린시절부터 시작되었으나 눈에 띄지 않고 서서히 진행되면서 만성으로 간다는 것으로 기질적인 요소가 많다는 것을 밝혀냈다. 대신에 급성으로 빨리 등장하는 조현병은 스트레스가 촉진 요인이 되어서 충격적인 자극에 의해서 급성으로 등장하는데 위에서 언급한 친구와 결별, 이혼, 실직, 승진에서 탈락, 학업성적에서 실패 등등으로 등장하게 된다. 이 분류는 조현병의 치료 과정과 진로를 예측할 수 있게 한다는 점에서 도움이 된다. 과정 조현병은 병들기 이전에 이미 오래 전부터 시작이 되었고 그리고 치료에서 시간이 오래 걸리고 예측 진단이 좋지 않다고 본다, 반면에 반응행동 조현병은 병들이 이전에 큰 어려움이 없었고 급성으로 등장한 것으로 심리치료에 잘 반응하고 예측 진단이 좋다는 점으로 치료 효과가 좋다는 것을 예견할 수 있다는 점에서 치료사들에게 실질적으로 이런 분류가 도움이 된다는 점에서 인기 있는 분류가 되었다.

조현병으로 지금 치료를 받고 있는 21세의 B군(위에서 언급)은 그가 대학 1학년 때 한 동료의 소개로 한 특수한 기관에서 심리학에 대한 강의가 있다는 곳에 가서 정신장애에 대한 강의를 듣게 되었다. 그곳에서 무료로 심리검사를 해준다는 것과 6개월 정신치료를 해준다는 말을 듣고 등록을 해서 정신과 장애의 강의에 참가하게 되었다. 약 2회-3회의 강의 후에 하느님을 믿으면 모든 병들이 치료 되어진다는 것을 알게 되었고 그곳에 xx 라는 종교 단체라는 것을 알게 되었다. 그 단체는 B군에게 이곳에서 특별한 교육 프로그램(6개월 과정)을 받고 있다는 것을 절대로 가족들에게 알리면 안 된다는 것을 강조했기 때문에 부모님에게는 비밀로 하다가 3개월의 시점에서 누나들에 의해서 의심을 받게 되었고 부모님이 알게 되면서 그 종교 단체가 신흥종교 단체로 사이비 종교단체라는 것을 알게 된 부모님이 그를 만류해서 빠져 나오게 된 시점에서 환청이 들리기 시작하게 되었다. 즉각 부모님에 의해서 신경정신과의 찾게 되었고 조현병으로 진단을 받게 되었다. 여기에서 B군은 반응행동 조현병에 해당된다. B군의 촉진 자극은 사이비 종교 단계에 가담하면서 그곳을 떠나게 되면서 생긴 갈등이 내면에 무의식 속에 억압되어진 상처의 근원을 자극해서 표현으로 등장한 것으로 드러났다.

두 번째의 조현병으로 치료를 받고 있는 28세의 C군은 SKY대학 4학년으로 여름방학이 시작되는 6월 달에 한 한기를 휴학하게 되면서 잠을 잘 때 눈에 자신을 쳐다보면서 비웃고 있는 환각 현상을 경험하게 되면서 신경정신과를 찾게 되었고 조현병으로 진단을 받았다. 그리고 약물을 복용하면서 xx 정신분석 치료를 1개월 받다가 마음에 들지 않아서 치료자에서 정신분석 심리치료를 받게 된 학생이었다. 그는 환각 현상에서 놀란 시점이 2019년 6월 달이라는 점에서 학교 휴학이 촉진 제 역할을 하게 된 것으로 반응행동 조현병으로 분류되어진다.

 반응행동 조현병의 특징이 걸어다니는 조현병이라는 점과 스스로 자신이 치료를 받기 위해서 치료자를 찾아왔다는 점에서 예측 진단은 좋을 것이라는 것과 치료 효과가 좋다는 점이 공통점이다. 다시 조현병에 대한 이야기로 되돌아가 보자.

 특별히 2013년 5월 18일에 등장한 제 5 차 DSM-Ⅴ의 분류는 2007년에 특별연구팀을 조직해서 수정보완 연구를 진행한 결과로 태어났다고 명시되어져 있다. 특별히 조현병에서 세부 분류들의 조현병을 제거하고 그냥 조현병으로 단순화 시켰다는 점이 특별이 눈에 띈다. 다양한 조현병들의 분류는 치료에서 별로 도움이 되지 않는다는 이유에서였다(위키백과, 2019, 10, 27). 이러한 분류로 인해서 실제 조현병 치료를 하고 있는 치료사들에게는 과정 조현병과 반응행동 조현병이 더욱더 현실적으로 중요성의 강조가 재등장하게 된 것으로 사료된다.

이제 조현병 실체 치료에서 어떤 치료의 과정으로 치료되어지는지? 를 살펴보고자 한다. 조현병의 치료를 전쟁에 참가하는 군인들에 비유로 유추해보자면 쉽게 이해가 될 것이다. 군인들이 적과의 전투에서 승리를 하려면 좋은 무기를 가져야 하는 것은 필수적이다. 군인들이 무기가 없이 적과 싸우려고 하는 것은 맨손으로 적과 싸우는 것과 같은 말이 아닌가? 조현병 치료에서 무기에 해당되는 것이 바로 치료 이론이다. 치료 이론은 정신과 장애를 치료를 할 때 필수적이다. 치료 이론은 앞서서 먼저 길을 안내한 학자들의 경험과 이론들이다. 그들이 이미 조현병을 치료를 하면서 밝혀낸 그 질병들의 특징들의 역학연구를 말한다. 이 역학 연구들이 동료 연구진들에 의해서 실험으로 증명된 내용들이 바로 이론이다. 이론은 우연히 만들어지는 것이 아니다. 수 많은 실험들과 반복된 복사로써 똑 같은 결과들이 나와서 그 이론이 과학적으로 입증이 된 즉 실험으로 증명이 된 것이 이론들이다.

이제 그 이론들이 치료에서 어떤 역할을 하는가를 살펴 보기로 하자. 예를 들어서 조현병 치료사에게 조현병에 대한 이론은 조현병 환자들의 첫만남 즉 컨설팅(첫 번째 예측 진단 인터뷰)에서 그 환자의 질병에 대한 가설을 제공해준다. 이 가설은 그 환자가 어떻게 어떤 과정을 거쳐서 발병을 하게 되었는가? 하는 임시적인 설명이 된다. 이 가설은 한번 설정이 되면 변함이 없이 계속되는 것은 금물이다. 그 환자와 대화를 통한 치료의 과정이 진행되어가면서 새로운 정보들이 밝혀지면 끊임없이 수정 보완으로 진화하게 된다. 가설은 치료의 방향을 안내해주는 등불이 된다.

 치료자는 치료자에게 치료를 요청하는 환자와 부모님들에게 치료자에게 반드시 먼저 컨설팅을 받아보고 마음에 들면 6개월 치료 계약을 하도록 하고 있다. 컨설팅은 일반 치료의 과정과 똑 같다. 단지 차이점은 치료가 아직 시작되어지지 않았다는 점과 그리고 예측 진단이라는 점에서 예진으로 통한다. 치료자는 다른 심리치료사들과 달리 반드시 2시간을 치료 회기로 고정시키고 있다. 왜 일반적으로 40분 혹은 50분으로 1시간을 치료 회기로 하지 않고 2시간을 하는가? 하는 그 이유는 다른 블로그에서 여러 번 밝혔으니 참고로 하기 바란다.

첫 번째 컨설팅에서 처음으로 치료사를 만날 때 대부분의 환자들은 부모님과 함께 온다. 치료사가 사이비가 아닌지? 혹은 이상한 사람이 아닌가? 정상적인 치료 교육을 받고 치료를 할만한 능력과 자격이 있는가? 등의 궁금함 때문에 대부분이 가족의 보호자 특별히 보통은 어머니가 동반을 한다. 그러나 2시간 치료를 보호자와 환자가 같이 2시간을 컨설팅을 하지 않는다. 그것은 부모님 앞에서 문제를 가진 자녀들이 마음대로 이야기를 할 수가 없다는 점과 그리고 부모님 역시 자녀 앞에서 그의 문제들을 적나라 하게 이야기를 할 수 없다는 점에서 환자가 배제된 상황에서 약 10분 동안 문제를 가진 자녀에 대해서 하고 싶은 이야기를 하고 나서 보호자는 밖에서 기다리게 하고 나머지 시간을 문제를 가진 자녀와 1시간 30분 동안 대화를 하면서 그의 마음속에서 나오는 문제점들을 듣고 분석을 하게 된다. 마지막으로 30분 전에 그 환자와 보호자가 동석한 자리에서 치료자가 1시간 30분 동안 환자로부터 얻은 정보를 바탕으로 형성된 가설이 나머지 30분 동안 그들에게 소상하게 설명으로 전달이 된다. 어떤 과정을 거쳐서 증세가 형성되었고 지금 현재 어떤 상황이고 그리고 앞으로 어떻게 치료가 진행되어지게 될 것이라고 소상하게 설명을 제공해준다. 그 결과를 듣고 나서 환자가 치료를 받고 싶다고 결정이 되면 6개월의 치료 계약이 성립하게 되고 치료 비용이 지불되고 치료가 시작 되는 것이다.

약물 치료를 하는 신경정신과 의사들은 불과 2분 3분 동안 간단하게 약물의 휴유증을 체크하고 약물을 규칙적으로 잘 복용하는가?를 검진하고 특별한 부작용이 있는가?를 이야기하고 처방전을 떼어주게 되고 상담은 끝나게 된다. 고로 환자들은 의사의 설명대로 따라가면 된다. 치료의 주도권은 의사들이 가지고 있고 환자는 그들의 지시와 명령을 충실히 따라가면 된다.

 반대로 역동적정신의학 혹은 역동적 심리치료에서는 정보를 가진 사람은 그 환자 자신이다. 모든 정보는 치료자가 가지고 있는 것이 아니고 환자 자신의 머리 속에 있다. 주도권을 가진 사람은 환자 자신이다. 치료사는 그 환자의 머리 속에 저장된 경험을 그의 입을 통해서 이야기를 들어야 한다. 그의 이야기를 듣는 것 만으로 끝나는 것이 아니고 그이 이야기를 듣고 그 이야기들을 종합적으로 머리 속에서 분석이 동시에 진행되어야 한다. 고로 많은 분석가들은 특별히 역동적정신의학에서 치료사는 2개의 역할을 동시에 해야 한다는 것을 강조한다. 환자의 이야기를 경청하는 것과 동시에 그 이야기를 들으면서 환자가 하는 말들의 내용들을 분석하는 관찰자가 되여야 한다는 점이다. 그래서 경청자와 관찰자가 동시에 함께 작동을 하기 때문에 이러한 듣기와 말하기의 인터뷰 훈련의 과정을 반드시 필수과목으로 이수를 하게 된다(치료자가 공부를 한 미국의 경우에 해당).

흔히 환자가 치료자와 대화를 거부하면서 이야기를 하기 싫어하고 거부하는 경우도 많다. 이러한 경우에는 치료사가 그 환자가 입을 열고 자신의 솔직한 이야기를 하도록 하는 기술이 필요하다. 유능한 심리치료사는 우연히 태어나는 것은 아니다. 수 많은 경험들과 이론들로 무장을 해서 그들이 스스로 마음을 열고 그들이 이야기를 하도록 만들어야 한다. 이것이 바로 인터뷰의 기술이다. 이 기술이 치료사의 능력의 제 1차 관문이 된다.

 D양은 중학교 2학년 여학생으로 어머니에 의해서 치료사에게 심리치료를 받으러 왔다. 어머니가 10분 정도 이야기를 하고 나가면서 2시간 컨설팅 비용을 지불하는 것을 보고 그 때서야 D양이 자신이 심리치료사에게 오게 되었다는 것을 알게 된 것이었다(치료자는 간판이 없다, 그 이유는 다음의 블로그에 들어가보라). 어머니가 치료실 문을 열고 나가자 말자 D양은 노발대발했다. “선생님(치료사)! 나는 치료가 필요 없습니다. 어머니가 나에게 거짓말을 하고 나에게 심리치료를 받는다는 말을 하지 않았습니다. 나는 할 말이 없습니다”라고 입을 다물어버렸다.

치료자는 D양을 달래기 시작을 했다. 어머니가 D양에게 이야기를 하지 않았던 것은 D양에게 심리치료를 받는다는 것을 미리 이야기를 하게 되면 D양이 여기에 오지 않을 것이라고 생각을 했기 때문에 미리 이야기를 하지 않게 된 것입니다. 어머니는 D양의 고민과 갈등에 노심초사해서 D양의 문제를 해결해 주고자 이렇게 일부러 오게 한 것입니다. D양이 이야기를 거부한다고 해서 이미 컨설팅 비용을 지불 받았기 때문에 환불을 할 수는 없습니다. 고로 이곳에 왔으니 이야기를 해 보세요. 치료사가 도와주겠습니다. D양은 틀림없이 혼자서 고민하고 갈등하고 괴로워하면서 고통 속에서 힘들 시간을 보내고 있었을 것입니다. 그 고통을 이야기를 해 보세요. 내가 D양을 도와드리겠습니다 라고 정중하게 따뜻하게 공손하게 존중하는 태도(치료자는 치료실 안에서는 초등학교 학생들이라고 해도 존칭으로 경어를 사용한다. 이것은 손님의 인격을 존중한다는 뜻)로 이야기를 했을 때 D양은 천천히 눈물을 흘리면서 입을 열게 되었다. “선생님 나 머리 속에는 한번씩 하느님이 들어와서 명령을 합니다.”(D양의 분석 치료는 아래의 망상장애 분석을 보라). 물론 D양이 치료실에 오지 않겠다는 거부 때문에 D양의 어머니가 치료자에게 미리 연락을 해서 어떻게 자녀가 심리치료를 거부하는데 이곳에 오게 할 방법이 없겠는가? 하고 전화로 요청을 한 것을 치료자가 어머니와 협력으로 이와 같은 아이디어로써 이곳에 오도록 한 것임을 이후에 D양에게 알려준 것은 물론이다. D양은 2시간 컨설팅을 끝내고 치료실 문을 나가면서 밖에서 기다리고 있던 어머니와 함께 집으로 가면서 “어머니 선생님에게 치료를 받도록 해 주세요. 내가 새로운 사람이 되겠습니다” 라고 이야기를 한 것을 이후에 어머니로부터 전해 들었다.

인터뷰 혹은 치료 과정에서 치료자는 정해진 룰의 치료 스케줄로 따라가는 것은 아니다. 가설은 설정이 되어져 있지만 매주 마다 계속되는 치료의 과정은 치료를 받는 사람이 자신의 이야기를 가지고 오기 때문에 정해진 스케줄대로 진행되어지는 것은 아니다. 최근에 많이 유행을 하는 3개월 인지-행동 프로그램 혹은 4개월 심리치료 프로그램들은 정해진 스케줄과 치료 목표가 있기 때문에 그 스케줄대로 진행이 되는 것이 특징이다. 치료자는 가설 이외에는 그 치료 회기 시간마다 환자가 진행하는 내용으로 2시간을 진행하게 된다 고로 강압이 없다, 환자가 스스로 이야기를 하는 것을 분석으로 따라가기 때문에 치료 회기 시간을 환가가 컨트롤하고 자유롭고 편안함을 제공하는 것이 특징이다. 매시간 치료 회기 때마다 치료가 시작 될 때 치료자는 “그 동안 어떻게 지냈습니까?” 라고 질문을 한다. 이때 환자는 자신이 1주일 동안 경험하고 느끼고 그리고 일어난 사건들을 좋은 것이나 나쁜 것이든지 간에 이야기를 하게 되면서 치료 회기는 그 이야기를 중심으로 연결되어 간다. 자신이 하고 싶은 대로 이야기를 하는 것이다. 대신에 치료사는 그의 이야기를 들어주고 경청하고 마지막 30분에는 그것을 분석으로 왜 그러한 생각과 행동으로 연결되고 있는가? 를 설명해준다. 즉 내면의 머리 속에서 어떤 생각과 상상과 느낌과 감정들이 그의 행동으로 연결되고 상상으로 이어지는가?를 깨닫게 해서 자아의 작동원리를 알게 만들어준다.

위에서 B군의 사례에서 첫 컨설팅 시간에 B군에게 하고 싶은 이야기를 해 보라고 했을 때 B군은 “선생님 나는 어머니로부터 사랑을 받지 못했습니다”라고 이야기를 하면서 시작되었다. 치료자가 어떤 점에서 어머니로부터 사랑을 받지 못했다고 느꼈습니까? 라고 질문을 했을 때 B군은 내가 어머니에게 이야기를 할 때 마다 어머니는 나의 말에 아무 말도 반응도 없었습니다. 선생님! 내가 말을 할 때 어머니가 장단을 맞추어 주여야 하는 것이 아닙니까? 라고 말을 했다. 치료자는 어머니가 장난을 맞추어준다는 것이 무슨 말이지 소상하게 예를 들어서 설명해보세요 라고 했을 때 B군은 내가 어머니에게 말을 할 때 어머니가 내 말을 듣고 “흥”, “맞아”, “그래서?” 등을 이야기를 해주어야 하는 것이 아닙니까?” 치료자는 이 말에 공감으로 “맞습니다. 그렇게 해주어야 말을 하는 사람이 신이 나서 이야기를 계속하게 됩니다. 손님의 말이 정확합니다. 계속해서 이야기를 해 보세요.”

B군은 계속을 했다. 어머니는 반응이 없습니다. 나는 무시당하고 내 이야기를 듣지 않고 거부당함을 느낍니다 그것은 어머니가 나에게 관심도 없고 흥미도 없기 때문이라고 나는 생각합니다. 그것이 바로 어머니가 나를 사랑하지 않는다는 것입니다.  치료자는 그의 말을 듣고 나서 인정을 해줬다. “맞습니다. 손님(치료자는 환자라는 말 대신에 치료자를 방문한 손님으로 호칭)말이 맞습니다. 그렇다면 언제부터 그렇게 느꼈나요?” 라고 질문을 했을 때 B군은 “어린시절부터 그랬습니다”. 어린시절이라고 했는데 대충 언제부터 입니까? “내가 기억을 하기에는 5살 때부터 입니다”. 형제들이 있나요? 라고 물었을 때 B군은 누나가 2명이 있습니다. 첫 번째 누나는 4살 차이고 둘 째 누나는 2살차이 입니다. 누나들과 관계는 어떡했나요? 라고 물었을 때 누나들이 나에게 함부로 하고 나를 무시했습니다. 큰 누나는 매번 나를 비하하고 비판하고 나를 좋지 않게 보고 말로 나를 처벌했습니다. 둘 째 누나는 어머니가 나에게 공부를 가르쳐 주라고 했기 때문에 나에게 공부를 가르쳐 주면서 내가 잘 모르면 내 등짝을 때렸습니다. 예고도 없이 등짝을 후려쳤습니다. 아버지와 관계는 어떠했습니까? 라고 물었을 때 “아버지는 나에게 대화를 한 적이 없습니다. 나는 아버지 앞에서는 이야기를 할 수가 없습니다.” 아버지와 대화가 없다고 했는데 함께 살면서 이야기가 전혀 없었나요? 라고 물었을 때 “아버지는 나에게 늘 지시 명령이 전부였습니다. 이렇게 해라, 저렇게 하지 말라 라고 이야기를 하는 것이 전부였습니다. 아버지는 내 이야기를 들어주는 것이 전혀 없었습니다.” 지금 대학에 다니고 있다고 했는데 어느 대학에 다니고 있나요? 라고 물었을 때 “xx 대학 xx 학과에 1학년을 마치고 휴학계를 냈습니다. 전공은 내가 원하는 것이 아니고 아버지가 그 학과에 가면 졸업 후에 취업이 쉽다고 해서 그곳에 갔습니다. 그런데 그 학과를 전공하고 싶은 생각이 전혀 없습니다.” 여기에서 B군과 가족 구성원들 사이에 관계가 윤곽으로 드러난 것이다.

이야기는 계속해서 흘러갔다. 학교시절은 어떡했나요? 기억이 나는 데로 이야기를 해 보세요 라고 했을 때 B군은 “선생님 나는 초등학교 시절에는 큰 문제가 없었습니다. 그런데 중학교시절에는 힘들었습니다.” 어떻게 힘들었나요? 이야기를 해 보세요 라고 했을 때 B군은 “중학교 시절에는 크게 나를 괴롭히는 사람은 없었지만 나는 늘 외톨이였습니다. 그래서 늘 휴대폰으로 게임을 했습니다.” 어떻게 게임을 했나요? “밤에 잠이 오지 않았습니다 그래서 너무 많은 생각들이 몰려와서 게임을 하게 되면서 생각들에 빠지는 것을 막아서 마음이 펀했습니다. 그래서 게임을 하다가 보니 새벽 4시, 5시가 되었고 그 때 잠을 자게 되었습니다”. 그렇다면 학교에 가기 위해서 7시 혹은 8시에 깨어나야 하지 않습니까? 학교에는 시간에 맞추어 갔습니까? 라고 물었을 때 B군은 “학교에는 정시에 갔습니다. 대신에 나는 학교에서 오전에는 늘 잠만 자게 되었습니다”. 언제부터 언제까지 그렇게 학교 생활을 하게 되었나요? 라고 물었을 때 B군은 중학교 1학년 때부터 지금까지 그렇게 하고 있습니다. 여기에서 치료자는 깜짝 놀랬다.

중학교 3년 그리고 고교 3년 그리고 대학 1학년까지 그리고 휴학 후에 1년까지 합치면 8년 동안 새벽 4시 혹은 5시에 잠을 자고 아침에 일어나서 학교 수업은 오전은 잠을 잔다고 했다는 말에 놀래서 “손님은 그것을 부모님이 알고 있었나요?” 라고 질문을 했을 때 B군은 “부모님은 모릅니다. 대충 밤늦게 잠을 잔다는 것을 알고 있지만 학교 생활은 모릅니다”라고 대답을 했다. 치료자는 B군에게 학교 성적은 어떠했나요? 라고 물었을 때 B군은 “학급에서 늘 2등 3등을 했습니다”라고 말을 했다. 공부를 어떻게 했습니까? 라고 물었을 때 “시험기간이 되면 친한 친구에게 노트를 빌려서 죽자고 공부를 했기 때문입니다”. 그렇다면 대학 1학년 때에는 강의는 오후 시간으로 미루어서 강의를 들었습니까? 라고 물었을 때 “정상적으로 강의를 아침시간부터 동료들과 함께 들었습니다. 그러나 오전 4시, 5시에 잠을 잤기 때문에 오전 강의는 강의 시간에 잠만 잤습니다. 그런데 중간 고사가 다가오면 친한 친구의 잘 정리된 노트를 복사해서 외우고 죽기 살기로 공부를 했기 성적을 받을 수 있었습니다”라고 이야기를 했다. 대학의 학점은 어느 정도였습니까? 라고 물었을 때 B군은 “2.2를 받았습니다”. 2.0 이상은 학사 경고에 해당되지 않기 때문에 보통으로 성적을 받은 것에 치료자가 놀라게 되었다. 부모님은 B군의 학습 습관을 몰랐고 그리고 B군의 성적이 중, 고교 시절에는 좋았기 때문에 신경을 쓰지 않는 것으로 보였다.

치료자는 B군이 환청을 듣고 있다는 것과 신경정신과에 가서 조현병으로 치료를 받고 있다는 이야기를 어머니로부터 들었기 때문에 B군에게 “그 환청이 언제부터 그리고 어떤 환청을 듣고 있는지 소상하게 이야기를 해 보세요”라고 했을 때 B군은 “그 사이비 종교 단체에서 빠져 나왔을 때 가슴 속에서 불덩어리가 있다는 것을 느꼈고 그리고 속이 답답해지고 분노가 치밀어 올라왔습니다 그리고 그 시점에서 ‘허유’ ‘내, 원참’, ‘휴유’라는 한숨 소리가 들리기 시작했습니다. 그런데 처음에 나는 그것이 가족구성원들도 다 듣고 있는 것으로 생각했는데 나중에 보니까 내 혼자만 듣게 된다는 것에서 그것이 환청이라는 것을 알게 되었습니다.” 치료자는 환청의 빈도수를 물어 보았다. 환청이 하루에 10번 이상씩 들린다고 했다. 그러나 그 환청은 조현병 약물을 복용하고 나서부터 들리지 않는다고 했다. 언제부터 신경정신과 치료를 받게 되었는가? 라고 물었을 때 B군은 1달 전부터 약물치료를 받고 있다고 했다. 그렇다면 사이비 종교에 가입하고 나서 신경정신과에서 치료를 받기 시작할 때까지 약 4개월의 시간이 경과된 것을 알 수 있었다.

치료자는 B군에게 이곳에서 정신분석 심리치료를 받게 되기 이전에 다른 심리치료 혹은 상담 치료를 받아본 적이 있는지? 를 물어 보았을 때 B군은 인터넷에서 xxx 상담소에 가서 1시간 동안 상담을 받았다고 했다. 그곳에서 어떤 내용의 상담을 받았는지? 물어 보았을 때 xx 치료 프로그램으로 상담을 받고 나서 마음에 들지 않았기 때문에 그만 두었다고 했다. 이곳에 오게 된 것은 어떻게 해서 오게 되었는지?를 물어 보았을 때 어머니가 인터넷에서 선생님의 홈 페이지에 조현병에 대한 글을 보고 이곳을 소개해주었기 때문에 오게 되었다고 이야기를 했다.

1시간 30분의 시간이 흘러갔고 치료자는 B군의 어머니를 치료실에 오시라고 해서 어머니와 B군에게 1시간 30분 동안 B군과 대화를 통해서 얻은 정보를 가지고 브리핑을 해 주었다. 치료자는 어머니에게 몇 가지 질문을 했다. 어머니는 B군이 새벽 4시, 5시에 잠이 들어서 아침 8시경에 일어나서 준비를 해서 학교에 등교를 하는 것으로 알고 있었는지? 이것이 불면증이라는 것을 알고 있었는지? 에 대해서 물어 보았을 때 어머니도 아버지도 아들의 이러한 수면 습관을 모르고 있었다. 치료자는 B군이 8년 동안 게임에 빠져서 새벽에 잠이든 것은 일종의 정상의 일과에서 벗어나서 불면증인 된 것을 설명을 하면서 가족 구성원들 사이에서 소통이 막혀 있다는 것을 지적을 했다. 그 이유는 B군이 자신의 고통과 문제점을 가족구성원들 특별히 부모님에게 이야기를 하지 않았다는 것이 그 증거이다. 특별히 B군은 누나들로부터 평가절하와 처벌을 받았다는 것과 그리고 어머니와 소통이 단절되어서 B군이 어머니와 대화를 할 때 아들의 대화에 장단을 맞춰주고 경청을 하지 않았기 때문에 아들 B군은 어머니의 사랑을 받지 못하고 어머니로부터 무시당한 것으로 사랑을 받지 못하고 있다고 스스로 판단하고 있다는 점을 지적을 했다. 특별히 B군은 아버지와 대화를 한번도 하지 않았다는 것과 아버지가 하는 말들은 모두가 지시 명령으로 이것을 이렇게 해야 한다. 삶을 이렇게 살아야 한다 등으로 말을 하는 것이 전부였다고 한 것을 분석으로 설명을 해 주면서 부모님이 아들 B군의 이야기를 들어주고 표현을 하도록 해주고 그의 의견과 생각의 타당성을 인정해주지 않았기 때문에 B군은 동료들과 어떻게 대화를 해야 하는지?를 모르는 사적(私的)인 대화의 능력이 결함이 되어 대인관계가 제대로 되지 않았기 때문에 B군은 게임에 빠지게 되었다는 것과 그리고 게임에 빠지게 된 원인은 고민과 갈등 때문에 생각이 꼬리를 물고 잠을 잘 수 없게 되자 이것을 막기 위해서 게임에 빠져 게임 중독으로 흘러간 것으로 분석을 해 주었다. 앞으로 치료는 B군이 5살 때 성장이 멈추어버린 자아의 성장을 재개하는 것에 초점이 맞추어지고 대화로써 말을 하는 훈련이 필요하다는 것과 생각과 상상과 느낌들이 너무 뒤엉켜서 잠을 설치는 것은 고민과 갈등을 이야기를 하면서 그들을 이해하고 정리를 해 나가면 머리 속에서 재 분류가 되고 마음의 안정을 얻을 수 있을 것이라고 브리핑을 해 주었다. 제 1 단계 가설이 형성된 것이다. B군의 요청으로 어머니와 아버지가 6개월 치료 계약을 하게 되었고 B군은 1주일에 2회씩 1회기 당 2시간으로 분석 치료가 시작되었다.

여기에서 치료자가 주로 사용하는 학자들의 치료 이론들을 잠깐 소개하고자 한다. 치료자는 어느 특정한 한 사람의 치료 이론을 그대로 사용하지 않는다. 지금까지 수 많은 저명한 정신분석가들의 정신분석 이론들을 수용해서 치료에 사용한다. 프로이트의 이론을 바탕으로 크레인의 대상관계, 몰러의 분리와 개인화 이론 그리고 컨버그와 코호트의 응용 정신분석 그리고 건드슨의 경계선 장애 이론과 마스트슨의 청소년 조현병 치료, 오가덴의 심한 만성 조현병 치료 이론 그리고 지오바치니의 반전이 이론 등등 여기에다 정신분석가이자 가족 치료의 대가인 예일 대학의 리즈(Lidz)의 이론을 첨가해서 사용한다. 이들 이론들을 종합적으로 뒤섞어서 사용한다. 환자들은 모두가 다 각각의 다른 가정환경에서 성장이 다르기 때문에 위의 학자들의 이론들을 그때그때 알맞은 이론으로 취사선택을 해서 사용한다 고로 특별한 사람의 이론에만 국한시키지 않는다. 치료자는 끊임없이 저서들을 읽고 연구하고 이론적인 개발과 치료기법들을 수용하고 치료에 응용한다.

최근에 미시간 주립 대학의 조현병 치료 프로젝트로 조현병에 대한 특별한 치료를 평생동안 해온 미시간 대학교수인 카렌(Karon)의 저서인 “조현병 환자의 심리치료”라는 저서에서 미국에서 조현병의 제 1 세대로 처음부터 조현병의 연구에 뛰어들어서 조현병의 치료에 새 역사를 창조한 셀리번과 그의 동료인 프롬-레이크만의 치료이론을 흥미있게 소개를 받게 되었다. 셀리번의 이론은 다른 블로그에서 많이 소개가 되었다. 그런데 지금까지 빠진 부분을 소개하면서 그의 치료 이론이 어떻게 응용되어지는가?를 살펴 보고자 한다.

셀리번은 프로이트의 이론을 수정을 해서 대인관계 정신분석을 창조한 사람이다. 그는 프로이트의 구순기(0세-1세), 항문기(1세-3세), 오디팔기(3세-5세), 잠재기(6세-12세), 성기기(13세-19세)의 5 단계로 분류하지 않았다. 대신에 그는 유아기로 비구두어기로 언어 습득 이전에 감정어로 소통을 하는 것으로 그리고 어린이기로 엄마의 불안이 어린이에게 반사되어 전이가 일어나는 시기로 그리고 학동기(또래기)로 협력과 경쟁의 시기로써 같은 성별의 동료들과 어울리는 시기로 그 다음에 사춘기로 섹스의 욕구가 등장하는 시기로 이성에 눈을 뜨는 시기로 그리고 청소년기 전기로 이성교제와 사회에 진출을 시작하는 단계 그리고 청소년 후기로 삶의 설계와 미래에 대한 계획을 그리고 성숙기로 어른이 되는 시간으로 분류를 했다. 그의 분류에서 그는 조현병의 대인관계의 문제점이 유아기에서 시작된다고 보았다 그리고 의사소통의 결함이 핵심으로 지적을 하면서 가족들과의 관계에서 의사소통과 결함이 근본적인 문제의 핵심으로 지적을 한 것은 그의 사후에 50년이 흘러가면서 지금의 조현병 치료에 핵심으로 자리잡고 있다는 점에서 그의 천재적인 혜안이 주목을 받고 있다는 점이다.

미시간 주립 대학의 조현병 치료 프로젝트에서 정신분석가인 카렌은 조현병의 치료는 신경층 치료와는 구별되어져야 한다고 강조를 했다. 신경증 치료에서는 신경증 환자들은 불안에 놀라서 압도되어진 환자들임을 강조한다. 반대로 조현병 환자들은 불안 보다 더 극심한 테러에 놀래서 압도된 사람으로 정의를 하고 있다. 신경증 환자들은 자발적으로 치료에 참여하는 사람들이다, 고로 그들은 치료사들과 환자들이 함께 공동으로 상호작용으로 자신들의 무의식적인 원인들을 탐색하고 분석하는데 스스로 참가를 하는 사람들이다. 반대로 조현병 환자들은 치료를 부여 받은 사람들로써 의사소통의 결함과 대인관계의 부족으로 스스로 탐색에 참가할 수 없는 사람들로 정의를 하고 있다. 신경증 치료에서는 분석가들은 환자들에게 수동적으로 스스로 탐색을 하도록 하고 중립적인 치료 자세를 취해야 하는 프로이트의 정통파 분석을 따라가는 것이 특징이다. 반대로 조현병의 치료에서는 분석가는 능동적인 자세로 환자들을 리더를 해야 한다. 환자들은 스스로 탐색할 능력이 없다. 그들의 대화는 결함으로 충동적이고 분노에 참을성이 적고 폭발적이고 치료를 거부하는 스타일이기 때문에 수동적인 치료 기법을 수정해서 환자들을 이끌고 가야 한다는 것을 강조하고 있다.

이미 정신분석의 수정과 응용을 주장하는 학자들은 바로 위의 조현병 환자들의 특징 때문에 이것은 오래 전부터 왜 정신분석이 신경증 치료에만 국한 시켰는가? 하는 프로이트의 견해를 수정한 이유가 된다. 정신분석을 신경증환자에게 국한시킨 분석가들이 공통적인 주장은 조현병 환자들을 정신분석으로 치료를 할 수 없는 사람으로 그들이 조현병을 불치병으로 약물치료에만 가능하다는 고정관념을 깨부수어야 함을 강조한다. 그들이 조현병 환자의 치료에서 실패를 거듭했기 때문에 성공하지 못한 경험 때문임을 지적하고 있다. 실제로 조현병 환자들은 조현병이 아닌 환자들의 치료와 비교를 하면 적어도 최소 5배 이상 치료하는데 에너지가 소비되고 치료하기가 어렵다는 것은 치료자 역시 수없이 경험을 했다. 그러나 치료가 어렵다고 해서 치료 비용을 조현병 환자들에게 더 많이 받는 것은 아니다. 똑 같은 치료시간을 치료를 한다는 점과 그리고 신경증 환자들과 조현병 환자들의 치료 비용은 똑 같다는 점에서 조현병의 치료에서 놀랜 치료사들이 조현병을 기피하고 불치병으로 간주해버리는 것을 꼬집고 있다.

여기에서 다시 조현병의 치료를 전쟁에 나가는 군인들과 비교해보자, 좋은 무기 즉 치료 이론으로 무장을 했다고 해서 전쟁에서 반드시 승리하는 것은 아니다, 즉 좋은 무기와 더불어 전쟁에서는 전술과 전략이 중요하다는 것을 상식적이 아닌가? 조현병 치료에서 전략과 전술은 치료 기법들에 해당된다. 어떤 치료 기법들이 적용되어지는가? 라는 것은 심리치료를 하는 전문가들에게 가장 중요한 요소이다. 이 치료 기법을 습득하기 위해서 치료자는 수 많은 분석가들의 저서들을 전부 구입을 해서 분석적으로 연구를 했다. 즉 이름난 유명인들의 분석가들의 저서를 모두 구입을 해서 치료의 과정을 연구한 것이다. 예를 들어서 오가덴의 만성 조현병 환자에 대한 그의 저서 7권, 컨버그의 저서 6권, 헬리의 저서 7권, 모델의 저서 5권, 마스트슨의 저서 5권, 지오바치니의 저서11 권, 스톨러 6권 등이다(상세한 저서들은 치료자의 홈 페이지 전문서적 안내에 들어가서 치료자가 번역으로 소장하고 있는 500여권의 저서들을 보라).

조현병 치료에서 많이 사용되는 치료 기법들로써는 조현병 환자들은 심리적인 공간을 박탈당한 사람들이다 즉 개인의 사적인 공간이 없는 사람들이다(이점은 모든 장애자들에게 공통되지만 좋현병은 더욱 더 심각하다). 부모님들이 세대 차이를 인정하지 않고 자녀들의 생각을 독립된 인격체로 인정을 해주지 않고 자신들의 생각과 사고와 느낌들과 일치되도록 강압과 처벌을 했기 때문에 자녀들 특별히 조현병 환자들은 나의 심리적 공간 즉 자아가 없다. 수동적이고 복종적이고 부모와 갈등이 생긴 경우에는 처벌이 따라왔기 때문에 부모의 생각과 느낌에 일치되는 것이 특징이다. 가족의 의사소통에서 이중구속 이론은 조현병 환자 가족들의 의사소통의 특징으로 이미 밝혀져서 치료자가 블로그에서 여러 번 밝힌 내용이다. 부모의 눈치, 비위를 맞추려고 하고 복종적으로 성장을 했기 때문에 동료들과 사적인 대화를 할 수가 없다(위에서 사례에서 B군의 경우를 보라). 부모님과 자녀가 특별히 너와나의 하나됨의 관계로 찰떡처럼 뒤엉켜 있다. 너와나의 하나됨은 출생 직후에 4개월에서 6개월 사이에는 정상적인 발달이지만 7개월-9개월의 엄마의 얼굴을 알아보는 시기에서 엄마와 분리불안의 시점에서 어린이는 자신이 엄마와 분리된 실체임을 지각하기 시작하면서 분리와 개인화의 발달로 연결되어져야 한다. 그러나 조현병의 부모들은 자녀들이 자신의 생각과 일치되지 않으면 불안으로 인한 두려움 때문에 자녀들의 분리를 인정해주지 않는다. 고로 부모로부터 사춘기가 시작되는 4학년(빠른 경우) 5학년 6학년 때부터 자치심과 독립심을 배양해 나갈 수가 없다. 조현병의 특징이 15세부터 25세까지의 특징들이 이것을 말해준다(지금은 55세까지 확대). 미래의 조현병 어린이들은 부모님이 친구들, 동료들과 어울리는 것을 좋아하지 않아서 부모님의 집안에 갇혀서 성장하게 된다. 친구들의 집에 놀러 가거나 친구들을 집에 데리고 와서 노는 것을 부모님이 싫어한다는 점이다. 고로 동료들로부터 부모님의 결핍된 부분들을 배우고 수정하는 기회가 차단되어버린다는 점이다. 그들은 청년기가 시작되면서 동료들과 어울리지 못하고 동료들과 갈등에서 놀라서 자신의 내면 속으로 상상의 세계로 빠져버리는 것이 특징이다(위의 사례에서 B군은 휴대폰 게임에 빠진 것을 보라).

아버지의 잦은 실직으로 경제적인 어려움 때문에 어머니와 아버지의 잦은 부부 싸움들이 자녀들에게 영향을 미친다. 예일 의과대학에서 정신과 교수이자 정신분석가이자 가족치료사인 데오도어 리즈(Theodore Lidz)는 1950년대부터 예일의과대학 부속 병원에 입원중인 조현병 환자의 17명의 가족들과 건강한 17명의 가족들을 비교 집단으로 7년 동안 연구를 해서 가족구성원들의 다자관계를 분석으로 밝혀냈다(셀리번의 대인관계의 강조). 실직으로 직장을 잃어버린 아버지는 부인의 보챔들과 무시로 평가절하되어서 양육에서 배제되어 무능력자로 낙인이 찍혀서 가장으로써의 권위의 상실을 회복하기 위해서 끝없이 갈등을 만들어내면서 가족의 분열을 만들어낸다, 즉 아버지가 소외되고 어머니가 자녀들을 자신의 편으로 끌어서 가족의 구조가 한쪽으로 기울어져서 치우친 가족(marital skew)의 특징을 보이게 된다. 반대로 아버지가 가부장적이고 폭력적이거나 혹은 강압적이 되는 경우에는 즉 아버지가 좌지우지 하는 가정은 가족 구성원들이 양쪽으로 편이 갈라지면서 두 쪽이 나버리는 분열된 가족(marital schism)이 된다. 자녀들은 한쪽 부모와 밀착으로 성장을 하면서 사춘기를 통과하게 되면서 근친상간의 욕구에 놀라서 혼란하게 된다. 양쪽으로 둘로 쪼개어져서 양분된 가족에서 어머니와 아들 관계는 어머니가 남편을 대신해서 아들을 자신의 편으로 끌어 들려서 아들의 독립심을 막아버리는 경향이 많기 때문에 아들이 조현병이 되는 빈도수가 많았다. 반면에 아버지와 딸이 가까운 경우에는 딸이 조현병이 되는 빈도수가  많았다.

특별히 경제적인 어려움들이 자녀들과 가족구성원들에게 영향을 미쳐서 사회문화적으로 저소득층의 자녀들이 중상류층의 자녀들보다 조현병의 발생 비율이 12배나 많았다. 조현병은 저소득층의 정신장애의 특징으로 드러났다.

이러한 연구는 종래의 대상관계 치료 이론에서 조현병의 기원을 0세-3세로 보기 때문에 주로 엄마에 초점이 맞추어져 있었다. 차갑고 감정이 없는 엄마, 냉장고 엄마, 아들을 좌지우지 하는 엄마와 관계에 초점이 맞추어진 것에서 한걸음 더 나아가서 엄마의 결함에 더욱 더 기름을 붓는 역할을 하는 남편과 부부관계가 엄마에게 더욱더 영향을 가중시킨다는 것으로 첨가되어지게 되었다.

리즈는 의사소통의 결함을 실험적인 방법들을 통해서 밝혀냈다. 45명의 조현병 환자와 부모들 사이에 의사 소통 그리고 49명의 건강한 자녀들과 그들의 부모와 의사소통을 TAT(그림들을 보고 상상을 이야기를 하도록 하는 카드들)와 로샬 테스트(잉크방울로 만들어진 그림을 보고 그것을 이야기)를 사용해서 대화의 분석에 사용을 했다. 그 결과 조현병 환자들의 부모들의 대화 소통 방식에서 왜곡되어진, 비합리적인 소통방식을 밝혀냈다. 조현병 환자의 부모들은 대상들을 해석할 때 애매하고 분열되고 조각나 있었다. 주의관심을 한 곳에 모으는데 혼란스러웠다, 선택적 주의 집중이 안 되고, 개념의 명료성이 결여, 타인에게 반응을 끄집어내는데 어려움 등이 있었다. 불필요한 질문이 많았다(룰과 규정의 설명이 기술된 자료가 그 검사지에 설명이 있었지만 그들을 자세히 보고 이해하지 못했다). 맥락을 이해하고 이어가는데 어려움이 있었다. 한 개를 분류할 때 이전의 분류와 겹치고 끊임없이 질문을 했다. 까다롭고 트집을 잡았다. 그들에게 자료들을 보여주고 대화를 할 때 검사자들이 짜증이 나고 시간이 두 배 이상으로 많이 걸리고 너와 나의 영역의 구분이 없었다. 검사자들이 에너지 고갈됨을 불평을 하면서 고통스러움을 털어 놓았다(Lidz, 1985; Struss, 1980; 주㈜: 참고).

위와 같은 조현병 환자들의 부모님의 대화의 스타일에서 이미 자녀들은 성장을 하면서 대화를 하는 것에서 어려움으로 대화를 기피하고 언어 기술을 습득하는데 결함이 생긴 것이 밝혀지게 된 것이다. 조현병 치료를 하는 분석가들의 공통된 견해들은 의사소통은 가족들과 상호관계의 산물이라는 점이다. 특별히 조현병의 특징이 사고 장애가 아닌가!

호주의 시드니 대학의 정신과 교수이자 정신분석가인 미아레(Mearles, 2000, 2005, 2012a, 2012b: 주㈜: 참고)는 구두어가 시작되는 1세-3세 그리고 상징어가 등장하는 3세-5세의 사적인 자아의 결함으로 자신의 생각과 느낌과 감정들을 동료들에게 의사소통의 부재를 강조하고 있다. 조현병 환자들이 동료들과 관계에서 생기는 갈등으로 내면의 상상의 세계 속으로 철수해버리는 것을 강조하고 있다. 가족 생활에서 사회생활로 나와야 하는데 사회생활에 대한 두려움과 공포와 거부감으로 가족 생활 속에서 가족구성원들과 단절된 체로 자신의 상상의 세계 속에서 살고 있는 것을 지적하고 있다.

여기에서 옛날의 중국의 손자병법에서 손무가 한 유명한 말이 바로 지피지기면 백전백승 (知彼知己百戰百勝)이다 라는 말이다. 적을 이기기 위해서는 적의 특징을 알아야 한다. 조현병 치료에서 상대방인 조현병 환자의 특징을 소상하게 알아야 한다, 동시에 나의 약점을 알아야 한다는 것이다. 치료사가 전지전능한 사람이 아니다, 약점을 가지고 있는 사람이다, 고로 자신의 약점을 숨기거나 감추려고 하는 것이 바로 조현병 환자들에 의해서 귀신 같이 감지가 된다는 것이다.

먼저 조현병 환자들의 공통점은 다음과 같다. 그들은 심각한 철회를 보인다는 점이다. 에너지의 철회가 아니다, 세상에 대한 철회이다. 세상으로부터 탈출하고 싶은 욕구이다, 세상이 무가치하게 보이고 세상과 접촉하고 싶어하지 않는다. 참가할 가치가 없는 것으로 보인다. 그들은 세상에 대한 무한한 두려움이다. 세상 사람들을 무한하게 믿지 않는다. 그러나 그의 심층에는 사실은 자신감이 낮아서 세상을 대처해 나갈 수가 없는 사람들이다. 그는 지금 자신의 입장을 바꾸어서 이제는 세상이 자신을 받아들이지 않는다고 바뀐 것이다. 다른 사람들로부터 멀리 떨어져 있으려고 한다, 다른 사람들이 자신을 다치게 하려고 한다고 믿고 있다. 다른 사람들이 그를 거부한다고 믿고 있다. 다른 사람들과 접촉하게 되면 해로움을 가져온다고 믿고 있다는 것이다.